La fibrose pulmonaire idiopathique

Définition

La fibrose pulmonaire idiopathique est une maladie caractérisée par une fibrose progressive du parenchyme pulmonaire, le tissu fonctionnel des poumons, et dont on ne connait pas l’origine – d’où le terme « idiopathique ». Limitée aux poumons, sa progression est inéluctable et irréversible.

Précisément, au cours de la maladie, la structure des poumons se modifie du fait de la prolifération de cellules (fibroblastes) fabriquant de la fibrose (collagène). Le poumon s’épaissit, devient rigide et se rétracte. Au fur et à mesure que le tissu pulmonaire s’épaissit et devient cicatriciel, les poumons ont de plus en plus de difficulté à transférer l’oxygène vers la circulation sanguine. Les poumons ne sont plus en mesure de remplir pleinement leur fonction respiratoire de manière optimale.

La fibrose pulmonaire

Chiffres clés

La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie rare : en France, le nombre de personnes vivant avec la maladie dans la population (ce que l’on appelle la prévalence) est estimé à 8,2 personnes pour 100 000, soit 5 000 à 6 000 personnes, que celles-ci habitent dans des milieux urbains ou ruraux et quelle que soit leur ethnie. Ces chiffres augmentent légèrement avec les années, corroborés par plusieurs études dans le monde, probablement pour plusieurs raisons : le fait que le diagnostic soit porté plus souvent ; l’augmentation du tabagisme, la pollution et le vieillissement de la population, mais également la progression de l’espérance de vie des patients grâce aux traitements.

Qui est concerné ?

La prévalence de la fibrose pulmonaire idiopathique augmente avec l’âge. Elle débute en général entre 60 et 70 ans (l’âge moyen d’apparition de la maladie est de 66 ans), rarement avant 50 ans. Elle touche plus souvent les hommes que les femmes, et davantage les fumeurs et anciens fumeurs que les personnes n’ayant jamais fumé. Ainsi, des antécédents de tabagisme sont retrouvés chez 70 % à 75 % des patients. La maladie est aussi plus fréquente chez les personnes ayant été exposées dans leur carrière professionnelle à des poussières de bois, de métaux, ou issues de la construction de bâtiments.

Une prise en soins multidisciplinaire

Le diagnostic, l’évaluation initiale et la prise en soins du patient sont multidisciplinaires, au sein de centres de référence ou de compétence régionaux, ou d’une structure hospitalière mais aussi libérale ayant une expérience des pneumopathies interstitielles diffuses (PID, plus de 200 pathologies environ), dont la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est la forme la plus fréquente.

A la discussion multidisciplinaire (DMD) sur la prise en soins des malades participent des médecins hospitaliers mais également des praticiens libéraux, ces derniers étant au plus près des patients atteints de fibrose pulmonaire au quotidien.

Les coordonnées des centres de référence ou de compétence régionaux sont disponibles sur le site www.maladies-pulmonaires-rares.fr et sur Orphanet (www.orphanet.fr).

Les autres formes de fibrose pulmonaire

De plus en plus, au lieu d’employer le terme de fibrose pulmonaire idiopathique, on parle « des fibroses pulmonaires progressives ». Ce groupe plus large permet de proposer un traitement à plus de patients. Ce changement de paradigme vient du fait que des études scientifiques ont montré que dans les autres fibroses que la FPI – donc celles avec cause identifiée (fibroses de pneumopathie d’hypersensibilité, fibroses de connectivite comme dans la polyarthrite et la sclérodermie, fibroses inclassables ou plus rares, comme celles liées à l’amiante), il existe des formes qui s’aggravent sur le modèle de la FPI, partageant de nombreuses traits, et qui sont donc maintenant traitées de manière comparable. Par ailleurs, une proportion des fibroses pulmonaires autres que la FPI ne progressent pas.

Il existe plusieurs causes de fibrose pulmonaire :

  • Certaines résultent de maladies dont on connaît la cause, comme la toxicité de certains médicaments (chimiothérapies, radiothérapie, antiarythmiques, antibiotiques, anticonvulsivants), mais c’est excessivement rare dans le cas de fibroses pulmonaires ressemblant à la FPI*.
  • Par ailleurs, des maladies inflammatoires comme la sclérodermie**, la polyarthrite rhumatoïde et plus rarement le lupus, peuvent être à l’origine d’une fibrose pulmonaire.

 

Existe-t-il des formes génétiques de fibrose pulmonaire ?

Si la fibrose pulmonaire « idiopathique » s’appelle ainsi, c’est que sa cause exacte est inconnue. Certaines formes de fibrose pulmonaire idiopathique, rares (10 à 15 % des cas) sont dites familiales ou génétiques. Cela signifie qu’elles peuvent se transmettre d’une génération à l’autre. Entre 15 et 20 gènes ont été identifiés en 2022, dont la mutation est impliquée dans la survenue d’une fibrose pulmonaire. On les identifie dans 1 forme familiale sur 4 et, dans ce cas, le conseil génétique (recherche de la mutation spécifique) chez les proches est proposé en France. En revanche, le suivi de ces personnes dont le gène en cause est effectivement muté n’est pas standardisé à ce jour.

En cas d’indices***, on trouve souvent chez ces personnes des mutations génétiques associées aux télomères. Les télomères – l’extrémité des chromosomes – sont impliqués dans la sénescence cellulaire (le vieillissement des cellules). Or, la fibrose est considérée comme un vieillissement accéléré du poumon s’accompagnant d’une cicatrisation excessive. Les fibroses pulmonaires associées à ces mutations génétiques télomériques surviennent en général vers l’âge de 50-60 ans, soit en moyenne dix ans plus tôt que les fibroses idiopathiques.

Une autre famille de gènes moins fréquemment associée à la fibrose sont les gènes codant pour des protéines du surfactant (liquide recouvrant les alvéoles pulmonaires aux propriétés tensio-actives). Les fibroses pulmonaires associées à ces mutations génétiques surviennent en général vers l’âge de 50 ans. Il existe aussi des formes pédiatriques et des formes de l’adulte jeune.

*Les médicaments ne sont finalement pas une cause fréquente de vraies fibroses pulmonaires qui posent un diagnostic différentiel avec la FPI.
** La sclérodermie est une maladie chronique d’étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscères (notamment œsophage, voies digestives basses, poumons, cœur et reins).
***Anomalies hématologiques comme une thrombopénie/trop peu de plaquettes sanguines ; une anémie/diminution du nombre des globules rouges, inexpliquées ; un blanchiment très prématuré des cheveux ; des antécédents familiaux de syndromes myélodysplasiques/production insuffisante de cellules sanguines matures saines par la moelle osseuse ; une maladie hépatique comme une cirrhose ou une stéatohépatite non alcoolique non expliquée.

Les mécanismes qui conduisent à la maladie

On pense maintenant que plusieurs causes peuvent intervenir dans la survenue d’une fibrose pulmonaire :

  • L’âge
  • Et parfois des causes génétiques exposant à la sénescence (lente dégradation des fonctions de la cellule à l’origine du vieillissement des organismes) de l’épithélium (tissu qui tapisse les bronches, les alvéoles, etc.) du poumon, ou à des défauts de réparation cellulaire épithéliales, qu’il pourrait s’agir.

 

Mais aussi :

    • Des agressions répétées au cours de la vie de l’épithélium des alvéoles du poumon (par le tabac, des aérocontaminants professionnels),
    • Une inflammation persistante liée à une auto-immunité (le système de défense immunitaire de l’individu, au lieu de détruire les éléments étrangers – bactéries, virus – attaque l’organisme lui-même, causant des lésions pulmonaires),
    • Ou d’une réaction chronique du système immunitaire vis-à-vis d’antigènes inhalés.

 

Ainsi, l’inhalation au long cours de certaines substances nocives, en particulier des poussières inorganiques (amiante, silice, béryllium, poussières de métaux durs), des poussières organiques (protéines animales, bactéries, moisissures, champignons) ou des gaz et fumées, peuvent contribuer au développement d’une fibrose pulmonaire. Ces facteurs environnementaux pourraient être à l’origine des micro-lésions pulmonaires. Ces dernières, chez les personnes sensibles, s’accompagnent alors d’une perturbation du processus de régénération des tissus, provoquant une formation continue de cicatrices dans le poumon, d’où une perte progressive de la fonction pulmonaire.

L’implication d’un reflux gastro-œsophagien (remontées acides de l’estomac dans l’œsophage vers les bronches) dans la maladie et de son éventuel traitement en l’absence de symptômes est encore en débat.

La pollution atmosphérique joue au minimum un rôle d’aggravation de la fibrose.

Les symptômes

  • Le principal symptôme de la maladie est l’essoufflement (dyspnée) progressif. Au tout début, l’essoufflement ne se manifeste qu’après un effort intense, inhabituel chez la personne. Puis, cet essoufflement survient pour des efforts de plus en plus légers, y compris à l’occasion d’une simple marche sur une surface plate ou même au repos.
  • Le second symptôme caractéristique de la maladie est la toux sèche, assez fréquente, parfois excessivement invalidante.
  • S’ajoutent parfois une perte d’appétit et de poids, une fatigue, une faiblesse, une gêne thoracique.
  • Un peu moins de la moitié des personnes atteintes de fibrose pulmonaire idiopathique présentent ce qu’on appelle un hippocratisme digital, c’est-à-dire un élargissement de l’extrémité des doigts ou des orteils, avec une modification de l’angle à la base de l’ongle. De plus en plus souvent toutefois, la maladie est détectée de façon fortuite à l’occasion d’une imagerie réalisée pour une autre raison.
  • Les personnes souffrant de fibrose pulmonaire idiopathique peuvent en subir les complications, notamment les « exacerbations » de fibrose (aggravation soudaine de la maladie), l’hypertension pulmonaire, c’est-à-dire l’élévation de la pression sanguine dans les artères pulmonaires. Or, le rôle de l’artère pulmonaire est de transporter le sang, vidé de son oxygène, du cœur aux poumons. C’est pourquoi les conséquences d’une hypertension pulmonaire peuvent s’ajouter à celles causées par la fibrose pulmonaire : l’essoufflement est accru. Par ailleurs, une insuffisance cardiaque peut se développer et un gonflement des chevilles (œdème) peut être présent.

Le diagnostic

Afin de poser le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique, le pneumologue s’appuie sur trois types d’examens, dont en premier lieu l’imagerie.

  • Lorsque débute la maladie, la radiographie peut s’avérer normale (chez 5 à 15 % des patients atteintes de FPI), raison pour laquelle le scanner (ou tomodensitométrie) est préférable. Les réticulations correspondent aux zones de fibrose (avec un aspect caractéristique en « rayons de miel »), ce qui permet d’affirmer le diagnostic dans 50 % des cas.
  • Un lavage broncho-alvéolaire (LBA) est réalisé lorsque la présentation radiologique n’est pas caractéristique. Du sérum physiologique est alors injecté dans les bronches puis réaspiré pour analyse. Cela permet surtout d’éliminer certaines maladies ayant des symptômes proches de la FPI. La prise de sang permet d’éliminer certaines maladies auto-immunes.
  • Sans certitude du diagnostic de FPI à ce stade, ce qui est de moins en moins fréquent, il est parfois nécessaire de réaliser une biopsie pulmonaire (mini-invasive par chirurgie -thoracoscopie vidéo-assistée), afin de prélever un fragment de poumon. L’aspect « fibreux » particulier observé au microscope est typique de la pneumopathie interstitielle commune et confirme la fibrose pulmonaire « idiopathique » si aucune cause n’a été trouvée.

 

Une fois le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique établi, des examens complémentaires sont indispensables afin d’évaluer l’atteinte pulmonaire et d’en suivre l’évolution.

  • C’est le cas de l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) qui évalue la capacité respiratoire à l’aide de la spirométrie (mesure du volume d’air expiré et inspiré, contrôle de la qualité des échanges gazeux). La capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone (DLco) traduit la capacité de l’oxygène à diffuser dans la circulation sanguine.
  • Une ponction dans une artère du bras permet de mesurer le taux d’oxygène dans le sang (PaO2) et la pression partielle en dioxyde de carbone (PaCO2).
  • La gazométrie n’est pas toujours réalisée au moment du diagnostic, car elle peut être normale initialement.
  • En tant qu’épreuve d’effort, le test de marche de 6 minutes (distance parcourue dans ce laps de temps) donne une idée du retentissement de la maladie via le niveau d’essoufflement qu’elle provoque. Le taux d’oxygène du sang est mesuré au début puis à la fin du test à l’aide d’un saturomètre (oxymètre de pouls, petite pince au bout du doigt). Parfois une épreuve d’effort maximale (sur vélo) est réalisée.
  • Une échographie cardiaque permet de détecter une hypertension pulmonaire.

Les traitements

De manière continue, avec des phases de stabilité sur plusieurs mois ou années ou par des épisodes de détérioration aiguë (exacerbations), la fibrose pulmonaire idiopathique conduit inéluctablement, mais de manière imprévisible, à l’insuffisance respiratoire grave.

Sa prise en charge a considérablement évolué depuis quelques années, d’où une amélioration significative de l’espérance de vie des patients.

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