BPCO, apnées du sommeil, fibrose pulmonaire, etc. Les actualités de...
La fibrose pulmonaire idiopathique est une maladie caractérisée par une fibrose progressive du parenchyme pulmonaire, le tissu fonctionnel des poumons, et dont on ne connait pas l’origine – d’où le terme « idiopathique ». Limitée aux poumons, sa progression est inéluctable et irréversible.
Précisément, au cours de la maladie, la structure des poumons se modifie du fait de la prolifération de cellules (fibroblastes) fabriquant de la fibrose (collagène). Le poumon s’épaissit, devient rigide et se rétracte. Au fur et à mesure que le tissu pulmonaire s’épaissit et devient cicatriciel, les poumons ont de plus en plus de difficulté à transférer l’oxygène vers la circulation sanguine. Les poumons ne sont plus en mesure de remplir pleinement leur fonction respiratoire de manière optimale.
La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie rare : en France, le nombre de personnes vivant avec la maladie dans la population (ce que l’on appelle la prévalence) est estimé à 8,2 personnes pour 100 000, soit 5 000 à 6 000 personnes, que celles-ci habitent dans des milieux urbains ou ruraux et quelle que soit leur ethnie. Ces chiffres augmentent légèrement avec les années, corroborés par plusieurs études dans le monde, probablement pour plusieurs raisons : le fait que le diagnostic soit porté plus souvent ; l’augmentation du tabagisme, la pollution et le vieillissement de la population, mais également la progression de l’espérance de vie des patients grâce aux traitements.
La prévalence de la fibrose pulmonaire idiopathique augmente avec l’âge. Elle débute en général entre 60 et 70 ans (l’âge moyen d’apparition de la maladie est de 66 ans), rarement avant 50 ans. Elle touche plus souvent les hommes que les femmes, et davantage les fumeurs et anciens fumeurs que les personnes n’ayant jamais fumé. Ainsi, des antécédents de tabagisme sont retrouvés chez 70 % à 75 % des patients. La maladie est aussi plus fréquente chez les personnes ayant été exposées dans leur carrière professionnelle à des poussières de bois, de métaux, ou issues de la construction de bâtiments.
Une prise en soins multidisciplinaire
Le diagnostic, l’évaluation initiale et la prise en soins du patient sont multidisciplinaires, au sein de centres de référence ou de compétence régionaux, ou d’une structure hospitalière mais aussi libérale ayant une expérience des pneumopathies interstitielles diffuses (PID, plus de 200 pathologies environ), dont la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est la forme la plus fréquente.
A la discussion multidisciplinaire (DMD) sur la prise en soins des malades participent des médecins hospitaliers mais également des praticiens libéraux, ces derniers étant au plus près des patients atteints de fibrose pulmonaire au quotidien.
Les coordonnées des centres de référence ou de compétence régionaux sont disponibles sur le site www.maladies-pulmonaires-rares.fr et sur Orphanet (www.orphanet.fr).
De plus en plus, au lieu d’employer le terme de fibrose pulmonaire idiopathique, on parle « des fibroses pulmonaires progressives ». Ce groupe plus large permet de proposer un traitement à plus de patients. Ce changement de paradigme vient du fait que des études scientifiques ont montré que dans les autres fibroses que la FPI – donc celles avec cause identifiée (fibroses de pneumopathie d’hypersensibilité, fibroses de connectivite comme dans la polyarthrite et la sclérodermie, fibroses inclassables ou plus rares, comme celles liées à l’amiante), il existe des formes qui s’aggravent sur le modèle de la FPI, partageant de nombreuses traits, et qui sont donc maintenant traitées de manière comparable. Par ailleurs, une proportion des fibroses pulmonaires autres que la FPI ne progressent pas.
Il existe plusieurs causes de fibrose pulmonaire :
Existe-t-il des formes génétiques de fibrose pulmonaire ?
Si la fibrose pulmonaire « idiopathique » s’appelle ainsi, c’est que sa cause exacte est inconnue. Certaines formes de fibrose pulmonaire idiopathique, rares (10 à 15 % des cas) sont dites familiales ou génétiques. Cela signifie qu’elles peuvent se transmettre d’une génération à l’autre. Entre 15 et 20 gènes ont été identifiés en 2022, dont la mutation est impliquée dans la survenue d’une fibrose pulmonaire. On les identifie dans 1 forme familiale sur 4 et, dans ce cas, le conseil génétique (recherche de la mutation spécifique) chez les proches est proposé en France. En revanche, le suivi de ces personnes dont le gène en cause est effectivement muté n’est pas standardisé à ce jour.
En cas d’indices***, on trouve souvent chez ces personnes des mutations génétiques associées aux télomères. Les télomères – l’extrémité des chromosomes – sont impliqués dans la sénescence cellulaire (le vieillissement des cellules). Or, la fibrose est considérée comme un vieillissement accéléré du poumon s’accompagnant d’une cicatrisation excessive. Les fibroses pulmonaires associées à ces mutations génétiques télomériques surviennent en général vers l’âge de 50-60 ans, soit en moyenne dix ans plus tôt que les fibroses idiopathiques.
Une autre famille de gènes moins fréquemment associée à la fibrose sont les gènes codant pour des protéines du surfactant (liquide recouvrant les alvéoles pulmonaires aux propriétés tensio-actives). Les fibroses pulmonaires associées à ces mutations génétiques surviennent en général vers l’âge de 50 ans. Il existe aussi des formes pédiatriques et des formes de l’adulte jeune.
On pense maintenant que plusieurs causes peuvent intervenir dans la survenue d’une fibrose pulmonaire :
Mais aussi :
Ainsi, l’inhalation au long cours de certaines substances nocives, en particulier des poussières inorganiques (amiante, silice, béryllium, poussières de métaux durs), des poussières organiques (protéines animales, bactéries, moisissures, champignons) ou des gaz et fumées, peuvent contribuer au développement d’une fibrose pulmonaire. Ces facteurs environnementaux pourraient être à l’origine des micro-lésions pulmonaires. Ces dernières, chez les personnes sensibles, s’accompagnent alors d’une perturbation du processus de régénération des tissus, provoquant une formation continue de cicatrices dans le poumon, d’où une perte progressive de la fonction pulmonaire.
L’implication d’un reflux gastro-œsophagien (remontées acides de l’estomac dans l’œsophage vers les bronches) dans la maladie et de son éventuel traitement en l’absence de symptômes est encore en débat.
La pollution atmosphérique joue au minimum un rôle d’aggravation de la fibrose.
Afin de poser le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique, le pneumologue s’appuie sur trois types d’examens, dont en premier lieu l’imagerie.
Une fois le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique établi, des examens complémentaires sont indispensables afin d’évaluer l’atteinte pulmonaire et d’en suivre l’évolution.
De manière continue, avec des phases de stabilité sur plusieurs mois ou années ou par des épisodes de détérioration aiguë (exacerbations), la fibrose pulmonaire idiopathique conduit inéluctablement, mais de manière imprévisible, à l’insuffisance respiratoire grave.
Sa prise en charge a considérablement évolué depuis quelques années, d’où une amélioration significative de l’espérance de vie des patients.
Les médicaments disponibles aujourd’hui ne permettent pas de guérir la maladie, mais d’en freiner l’aggravation. A ce jour, deux médicaments antifibrosants – la pirfénidone et le nintédanib – sont approuvés dans le traitement de la FPI et possèdent des mécanismes différents. Ces traitements ralentissent l’aggravation de la maladie (mesurée par une réduction environ de moitié de la vitesse de déclin de la capacité vitale forcée au cours du temps), diminuent le risque d’exacerbation aiguë de fibrose, et améliorent la survie en moyenne de plus de deux ans. Le traitement antifibrosant n’entraîne cependant pas ou peu d’amélioration des symptômes puisque la maladie continue de s’aggraver, mais plus lentement. Ces deux molécules limitent l’activité et la prolifération des fibroblastes qui synthétisent le collagène.
À savoir : Le traitement par corticoïdes n’est plus utilisé pour traiter la FPI, sauf parfois à faible dose pour améliorer la toux.
À savoir : De nouvelles molécules thérapeutiques ciblées ont été identifiées et plusieurs essais cliniques (de phase III) avec ces nouvelles thérapies vont débuter, dont les résultats sont attendus vers 2024-2026.
Pour sa part, la prise en charge non pharmacologique vise à améliorer ou à préserver la qualité de vie, voire à prolonger la durée de vie.
Le pneumologue libéral possède une expertise et représente un soutien de proximité pour les patients atteints de FPI, concernant les traitements et la vie quotidienne.
Parmi les mesures préventives recommandées figurent l’arrêt du tabac, ainsi que la vaccination contre la grippe, la Covid-19 et les pneumocoques.
L’activité physique est importante, effectuée dans la mesure du possible. Celle-ci peut être organisée médicalement (réadaptation respiratoire, réentraînement à l’effort). Pour de nombreuses personnes souffrant de FPI, les activités de la vie quotidienne peuvent être difficilement surmontables, du fait du manque d’air et de la fatigue qu’il engendre. Néanmoins, le manque d’exercice est mauvais ; l’inactivité affaiblit les muscles, lesquels manquent d’entraînement et deviennent moins efficaces. La personne peut entrer dans un cercle vicieux, où le manque d’exercice conduit à encore plus de difficultés pour les gestes quotidiens.
Les techniques de relaxation sont utiles, car, détendue physiquement et émotionnellement, la personne limite ainsi une consommation excessive d’oxygène causée par la tension des muscles. Cela peut réduire également la panique qui accompagne souvent l’essoufflement. Le soutien psychologique est souvent utile. Être impliqué dans une association de patients* permet au malade de jouer un rôle plus actif dans sa prise en charge.
Dans les formes avancées de la maladie, lorsque le taux d’oxygène du sang est trop bas au repos et/ou à l’effort, l’oxygénothérapie, c’est-à-dire un apport d’oxygène, s’impose.
La vitesse d’aggravation est variable d’un patient à l’autre, et dans le temps chez un même individu. Chez certains patients, la transplantation pulmonaire peut être envisagée. L’âge maximal théorique de 65 ans pour être greffé est une limite que les spécialistes essaient de repousser, au cas par cas, lorsque la personne malade ne présente pas ou peu de comorbidités (cardiovasculaires, etc.).
