L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Définition et chiffres

L’HTAP : une forme rare d’hypertension pulmonaire

L’hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une élévation de la pression artérielle au niveau des artères pulmonaires de manière chronique, c’est-à-dire au long cours. Cette augmentation moyenne est supérieure à 20 millimètres de mercure (mmHg). 

L’hypertension pulmonaire est un terme qui regroupe toutes les causes aboutissant à une élévation de la pression artérielle pulmonaire. Parmi les plus fréquentes, on retrouve celles associées aux maladies cardiaques gauches ainsi que les maladies respiratoires chroniques.

Pour sa part, l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une forme rare d’hypertension pulmonaire, dont l’issue est sévère. Elle est caractérisée par un remodelage (prolifération des cellules) et une obstruction progressive des artères qui relient le cœur aux poumons, connues sous le nom d’artères pulmonaires, d’où une augmentation des pressions et des résistances des artères pulmonaires, à l’origine d’une défaillance du cœur droit et du décès, en l’absence de traitement. De nombreux traitements ont été développés depuis 30 ans pour soigner cette maladie rare, ce qui a permis d’améliorer la qualité de vie, la capacité d’exercice et la survie des patients. Malheureusement, en dehors de formes très rares, il n’est pas encore possible de guérir définitivement la maladie.

Quel est l’enjeu ?

➡️ Une certaine errance diagnostique existe car les symptômes de l’HTAP, principalement l’essoufflement à l’effort, est tardif et n’est pas spécifique de la maladie, car commun à la plupart des pathologies cardiaques et pulmonaires.

➡️ La connaissance de l’HTAP par le grand public et le monde médical et paramédical est un enjeu, afin de ne pas négliger un essoufflement inexpliqué, avec un recours plus fréquent à l’examen de dépistage de référence : l’échographie cardiaque.

A SAVOIR

Le centre de référence de l’hôpital Bicêtre coordonne le réseau français de l’hypertension pulmonaire « Pulmotension » incluant 27 autres centres répartis sur le territoire français. Ce réseau est intégré à la filière des maladies rares, appelée Respifil.

L’objectif est de créer un réseau d’équipes expertes dans le diagnostic et la prise en charge de la maladie, réparties sur l’ensemble du territoire métropolitain et en outre-mer. Ce maillage de centres experts permet d’accélérer le diagnostic et la prise en charge. En effet, l’errance thérapeutique peut représenter une perte de chance pour le patient car, en l’absence d’une prise en charge rapide, le risque vital est en jeu.

Qui est concerné ?

L’HTAP peut se manifester à tout âge et de tous groupes ethniques, sans cause évidente ou être liée à des facteurs génétiques ou à d’autres maladies.

➡️ Hommes et femmes sont touchés mais il existe une prédominance féminine.

On n’en connait pas complètement la raison, mais cette tendance est probablement liée à des facteurs hormonaux. Les changements hormonaux et hémodynamiques (impliquant la circulation du sang dans le système vasculaire du corps) associés à la grossesse pourraient jouer un rôle déclencheur dans le développement de cette maladie, contribuant ainsi à la prédominance observée chez les femmes.

➡️ Par ailleurs, certaines personnes ont une HTAP d’origine génétique, du fait de la mutation d’un gène qu’elles héritent de leurs parents.

Le gène le plus fréquemment impliqué est le gène BMPR2 mais on a identifié plus de 15 gènes de prédisposition ces dernières années. Dans les formes héritables, la prédominance féminine est nette avec, chez un homme porteur de la mutation, un risque d’environ 10 % de développer une HTAP, contre 40 % chez une femme porteuse de cette même mutation.

Les mécanismes qui conduisent à la maladie

🩺 L’HTAP est une forme rare d’hypertension pulmonaire. Il existe d’autres causes d’hypertension pulmonaire, plus fréquentes que l’HTAP.

L’hypertension pulmonaire peut compliquer des maladies fréquentes, comme l’insuffisance cardiaque ou les maladies respiratoires chroniques. Il s’agit des formes les plus courantes d’HTP. Dans le cas des maladies respiratoires assez avancées (BPCO, fibrose pulmonaire, notamment), la destruction du tissu pulmonaire va s’associer à la raréfaction des vaisseaux pulmonaires, ce qui peut conduire au développement de l’hypertension pulmonaire.

Certains individus développent aussi ce que l’on appelle une « hypertension pulmonaire thromboembolique chronique », résultant souvent d’une embolie pulmonaire (un caillot qui se bloque soudainement dans les artères pulmonaires). Cette maladie peut évoluer de manière silencieuse, avec une obstruction progressive des artères lorsque l’embolie pulmonaire ne s’est pas résorbée en totalité. Dans le cas d’une personne restant essoufflée après une embolie pulmonaire, la possibilité d’une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique doit absolument être envisagée.

L’HTAP peut également être associée :

  • à diverses maladies (connectivites*, cardiopathies congénitales**, hypertension portale***, infection par le virus de l’immunodéficience humaine, etc.)
  • et être liée à l’utilisation de toxiques (métamphétamine, amphétamines, etc..) ou de certains médicaments (anorexigènes, dasatinib qui est un médicament utilisé dans certaines leucémies, etc.).
  • Parmi les connectivites, la sclérodermie *** présente le plus haut risque d’HTAP, avec 10 à 15% des patients développant cette maladie.

L’HTAP peut aussi être héritable, c’est-à-dire secondaire à des mutations dans des gènes de prédisposition (cf. Qui est concerné ?).

On dit que l’HTAP est « idiopathique » lorsqu’on ne retrouve aucune cause à la survenue de la maladie.

Il est important de penser à rechercher l’HTAP en cas d’essoufflement chez les patients présentant une maladie associée à l’HTAP (sclérodermie, cirrhose, infection par le VIH…).

Le dépistage repose sur la réalisation d’une échographie cardiaque.

  • Dans le cas des formes génétiques d’HTAP, un conseil génétique et un dépistage génétique sont proposés aux individus apparentés (enfants, parents, fratrie) d’un patient avec une HTAP chez qui une mutation a été identifiée. Une cause génétique est identifiée à l’heure actuelle chez environ 20 % des patients présentant une HTAP qui survient sans cause identifiée (sporadique), et chez 90 % des patients pour lesquels il y a plusieurs cas dans la famille.
  • Le dépistage annuel, comprenant divers examens tels que l’échographie cardiaque et l’épreuve d’effort, est recommandé chez les individus “sains” présentant une prédisposition génétique. L’objectif de cette démarche est de détecter précocement la maladie, avant qu’elle n’impacte le fonctionnement cardiaque.

 

Cependant, pour les formes de la maladie où aucune cause connue n’a été identifiée (« idiopathiques »), la situation est plus complexe.

Leur incidence varie de 1 à 5 cas pour 1000 000 d’habitants, rendant le dépistage des personnes touchées par une HTAP plus difficile à mettre en place. Par conséquent, la dyspnée (essoufflement), même si elle n’est pas toujours liée à une affection grave, ne doit jamais être négligée et devrait toujours conduire à une exploration respiratoire et cardiaque.

* Les connectivites font référence à un groupe de maladies auto-immunes qui affectent le tissu conjonctif de l’organisme, qui joue un rôle important dans le maintien de la structure et de la fonction des organes, des articulations et de la peau.
** Les cardiopathies congénitales sont des problèmes du cœur qui existent dès la naissance.
*** L’hypertension portale est une condition où la pression dans la veine porte, qui transporte le sang du système digestif vers le foie, est plus élevée que la normale, habituellement associée à la cirrhose hépatique.
**** La sclérodermie est une maladie qui affecte le tissu conjonctif de l’organisme. Imaginez le tissu conjonctif comme une sorte de “colle” qui maintient ensemble différentes parties de votre corps, comme la peau, les muscles et les organes. Ce tissu conjonctif se durcit et devient plus épais. Cela peut entraîner une variété de symptômes, tels que des problèmes de peau, des douleurs articulaires et des difficultés dans la fonction des organes internes.

Les symptômes

Un essoufflement inexpliqué n’est jamais anodin !

Les signes cliniques de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sont communs à de nombreuses autres maladies cardiovasculaires et respiratoires : ils sont peu spécifiques, d’où la difficulté diagnostique. Ils résultent principalement d’un dysfonctionnement du cœur droit, secondaire à l’augmentation des résistances des vaisseaux pulmonaires. En effet, le ventricule droit est habituellement peu musclé (à la différence du cœur gauche). En situation normale, il envoie le sang dans les poumons dans une circulation pulmonaire à basse pression. Quand la pression monte dans les artères pulmonaires, le ventricule droit se retrouve face à un obstacle et a du mal à éjecter le sang dans les vaisseaux pulmonaires, ce qui entraîne rapidement une insuffisance cardiaque droite.

Les signes de l’HTAP incluent :
  • la fatigue (asthénie),
  • une difficulté à respirer inexpliquée lors d’activités physiques (dyspnée d’effort),
  • éventuellement accompagnée de sensations de vertige ou de pertes de conscience (syncope),
  • et/ou des symptômes de congestion tels que des gonflements aux jambes et/ou aux chevilles (œdèmes).
  • On peut aussi ressentir des douleurs au niveau du foie, en particulier à l’effort.

A savoir :

👉 L’essoufflement (dyspnée) se manifeste généralement lorsqu’il existe une insuffisance cardiaque droite. En d’autres termes, la maladie évolue probablement de manière silencieuse avant que les patients ne ressentent les premiers signes.

👉 Les symptômes additionnels tels que les vertiges, les douleurs thoraciques, les malaises, ou les syncopes sont le plus souvent observés dans les stades avancés de la maladie.

Le diagnostic

▪️ Si l’on se sent essoufflé sans raison apparente, consulter son médecin traitant est un bon réflexe. Celui-ci réalisera un examen pour rechercher les causes classiques d’essoufflement. Si aucune cause (étiologie) évidente n’est identifiée, le patient est généralement dirigé vers un pneumologue ou un cardiologue. Ces spécialistes évaluent la fonction cardiaque à l’aide d’une échocardiographie cardiaque et prescrivent des tests pour étudier la fonction respiratoire et évaluer l’état des poumons (radiographie, scanner).

▪️ En cas de dyspnée inexpliquée, l’échographie cardiaque devient l’examen de dépistage privilégié pour détecter une éventuelle HTAP. Elle ne permet cependant pas d’affirmer le diagnostic. En effet, cette méthode non invasive peut identifier des signes indirects de l’hypertension pulmonaire, mais ne peut mesurer directement la pression artérielle pulmonaire ni déterminer les mécanismes à l’origine de la maladie.

L’échographie cardiaque recherche une altération de la fonction ventriculaire gauche, une pathologie des valves cardiaques ou une cardiopathie congénitale (communication entre les oreilles ou les ventricules du cœur…).

▪️ Ainsi, en cas de suspicion d’hypertension pulmonaire, le « cathétérisme cardiaque droit » est l’examen indispensable pour confirmer le diagnostic. Il s’agit d’une procédure médicale au cours de laquelle un cathéter (un tube mince et flexible) est introduit par une veine périphérique (bras, cou, jambe) jusqu’au cœur droit et aux artères pulmonaires. Cette technique permet aux médecins de mesurer in situ la pression artérielle pulmonaire et la fonction cardiaque (débit cardiaque).

Le bilan initial, l’annonce du diagnostic et la prise en charge globale de la maladie doivent être réalisés dans le centre experts du réseau français Pulmotension.  

Echographie cardiaque

Les traitements

La prise en charge actuelle de l’HTAP associe un traitement général (pour soigner les conséquences de l’HTAP et de l’insuffisance cardiaque) et des traitements ciblant spécifiquement les anomalies de fonction des vaisseaux pulmonaires.

🔍 A noter : l’HTAP est reconnue comme une Affection de Longue Durée (ALD) en France, ce qui facilite la prise en charge des frais médicaux liés à la maladie par l’Assurance Maladie.

Dossier rédigé par Hélène Joubert, en collaboration avec le Pr David Montani, pneumologue exerçant dans le Centre de référence de l’hypertension pulmonaire (PulmoTension), établi à l’Hôpital Bicêtre (AP-HP, Université Paris Saclay, Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne). Ce centre coordonne le réseau français de l’hypertension pulmonaire « Pulmotension » incluant 27 autres centres répartis sur le territoire français. 

Ce réseau est intégré à la filière des maladies rares Respifil.

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