Petit tour d’horizon des nouvelles publiées ces dernières semaines dans...
La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par le bacille tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis, parfois appelée bacille de Koch) qui est une mycobactérie. Celle-ci se transmet par voie aérienne aussi bien aux enfants qu’aux adultes, à partir des formes respiratoires de la maladie. Elle affecte généralement les poumons (tuberculose pulmonaire), mais peut aussi toucher les reins, le cerveau, la colonne vertébrale et la peau.
Le bacille tuberculeux, une fois dans l’organisme, peut y rester à l’état de repos peu actif (« dormant ») et sans provoquer de maladie, et ce pendant des années. C’est ce qu’on désigne par « infection tuberculeuse latente », résultat d’un équilibre entre le système immunitaire de la personne infectée et les bactéries.
L’OMS estime que 5 à 10 % des personnes infectées développent la maladie et les symptômes associés : toux prolongée, douleur thoracique, crachats sanguinolents, mais aussi fatigue intense, fièvre, sueurs nocturnes. Ces personnes deviennent par conséquent contagieuses.
Les bébés et les enfants sont parmi les plus vulnérables.
En France, depuis les années 70, le taux d’incidence de la tuberculose a en moyenne diminué de 4,7 % par an. Cependant, cette baisse régulière a été interrompue par des hausses limitées et temporaires, souvent liées à des évènements événements directs ou indirects tels que la guerre et l’accueil de réfugiés.
L’OMS estime que 5 à 10 % des personnes infectées développent la maladie et les symptômes associés : toux prolongée, douleur thoracique, crachats sanguinolents, mais aussi fatigue intense, fièvre, sueurs nocturnes. Ces personnes deviennent par conséquent contagieuses. Les bébés et les enfants sont parmi les plus vulnérables.
De plus en plus, au lieu d’employer le terme de fibrose pulmonaire idiopathique, on parle « des fibroses pulmonaires progressives ». Ce groupe plus large permet de proposer un traitement à plus de patients. Ce changement de paradigme vient du fait que des études scientifiques ont montré que dans les autres fibroses que la FPI – donc celles avec cause identifiée (fibroses de pneumopathie d’hypersensibilité, fibroses de connectivite comme dans la polyarthrite et la sclérodermie, fibroses inclassables ou plus rares, comme celles liées à l’amiante), il existe des formes qui s’aggravent sur le modèle de la FPI, partageant de nombreuses traits, et qui sont donc maintenant traitées de manière comparable. Par ailleurs, une proportion des fibroses pulmonaires autres que la FPI ne progressent pas.
Il existe plusieurs causes de fibrose pulmonaire :
Existe-t-il des formes génétiques de fibrose pulmonaire ?
Si la fibrose pulmonaire « idiopathique » s’appelle ainsi, c’est que sa cause exacte est inconnue. Certaines formes de fibrose pulmonaire idiopathique, rares (10 à 15 % des cas) sont dites familiales ou génétiques. Cela signifie qu’elles peuvent se transmettre d’une génération à l’autre. Entre 15 et 20 gènes ont été identifiés en 2022, dont la mutation est impliquée dans la survenue d’une fibrose pulmonaire. On les identifie dans 1 forme familiale sur 4 et, dans ce cas, le conseil génétique (recherche de la mutation spécifique) chez les proches est proposé en France. En revanche, le suivi de ces personnes dont le gène en cause est effectivement muté n’est pas standardisé à ce jour.
En cas d’indices***, on trouve souvent chez ces personnes des mutations génétiques associées aux télomères. Les télomères – l’extrémité des chromosomes – sont impliqués dans la sénescence cellulaire (le vieillissement des cellules). Or, la fibrose est considérée comme un vieillissement accéléré du poumon s’accompagnant d’une cicatrisation excessive. Les fibroses pulmonaires associées à ces mutations génétiques télomériques surviennent en général vers l’âge de 50-60 ans, soit en moyenne dix ans plus tôt que les fibroses idiopathiques.
Une autre famille de gènes moins fréquemment associée à la fibrose sont les gènes codant pour des protéines du surfactant (liquide recouvrant les alvéoles pulmonaires aux propriétés tensio-actives). Les fibroses pulmonaires associées à ces mutations génétiques surviennent en général vers l’âge de 50 ans. Il existe aussi des formes pédiatriques et des formes de l’adulte jeune.
On pense maintenant que plusieurs causes peuvent intervenir dans la survenue d’une fibrose pulmonaire :
Mais aussi :
Ainsi, l’inhalation au long cours de certaines substances nocives, en particulier des poussières inorganiques (amiante, silice, béryllium, poussières de métaux durs), des poussières organiques (protéines animales, bactéries, moisissures, champignons) ou des gaz et fumées, peuvent contribuer au développement d’une fibrose pulmonaire. Ces facteurs environnementaux pourraient être à l’origine des micro-lésions pulmonaires. Ces dernières, chez les personnes sensibles, s’accompagnent alors d’une perturbation du processus de régénération des tissus, provoquant une formation continue de cicatrices dans le poumon, d’où une perte progressive de la fonction pulmonaire.
L’implication d’un reflux gastro-œsophagien (remontées acides de l’estomac dans l’œsophage vers les bronches) dans la maladie et de son éventuel traitement en l’absence de symptômes est encore en débat.
La pollution atmosphérique joue au minimum un rôle d’aggravation de la fibrose.
Le diagnostic de la tuberculose est assuré par des examens qui mettent en évidence le germe responsable sur des prélèvements.
Des radiographies et des scanners recherchent quant à eux les lésions causées par la maladie.
Quant au dépistage de la tuberculose-maladie, donc dirigé vers des personnes qui ne présentent pas de symptôme ou ignorent leur existence, il repose sur l’examen clinique, la radiographie pulmonaire, les examens bactériologiques des expectorations (crachats) et/ou des tests d’amplification génique.
Non traitée, la tuberculose maladie évolue, pouvant entraîner le décès. Cependant, elle guérit lorsqu’un traitement antituberculeux efficace (durant au minimum trois à six mois) est correctement suivi jusqu’à son terme.
La durée du traitement peut être supérieure en cas de tuberculose maladie ou de tuberculose résistance (environ 9 mois). Si toutes ces conditions étaient réunies : une prescription adéquate (posologie, durée), une surveillance du patient, une bonne observance du traitement, sans rupture dans la prise du médicament, alors la tuberculose serait un danger écarté, en France et dans le monde. La clé est dans l’accès au diagnostic et au traitement et l’observance de celui-ci.
Seule la vaccination par le vaccin BCG est en mesure de prévenir la maladie.
L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent a été suspendue en 2007, au profit d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose, dans l’objectif de réduire les formes graves de la maladie. Certaines populations restent à très haut risque de tuberculose du fait de leurs conditions de vie, notamment précaires, ou de leur parcours personnel
Les médicaments disponibles aujourd’hui ne permettent pas de guérir la maladie, mais d’en freiner l’aggravation. A ce jour, deux médicaments antifibrosants – la pirfénidone et le nintédanib – sont approuvés dans le traitement de la FPI et possèdent des mécanismes différents. Ces traitements ralentissent l’aggravation de la maladie (mesurée par une réduction environ de moitié de la vitesse de déclin de la capacité vitale forcée au cours du temps), diminuent le risque d’exacerbation aiguë de fibrose, et améliorent la survie en moyenne de plus de deux ans. Le traitement antifibrosant n’entraîne cependant pas ou peu d’amélioration des symptômes puisque la maladie continue de s’aggraver, mais plus lentement. Ces deux molécules limitent l’activité et la prolifération des fibroblastes qui synthétisent le collagène.
À savoir : Le traitement par corticoïdes n’est plus utilisé pour traiter la FPI, sauf parfois à faible dose pour améliorer la toux.
À savoir : De nouvelles molécules thérapeutiques ciblées ont été identifiées et plusieurs essais cliniques (de phase III) avec ces nouvelles thérapies vont débuter, dont les résultats sont attendus vers 2024-2026.
Pour sa part, la prise en charge non pharmacologique vise à améliorer ou à préserver la qualité de vie, voire à prolonger la durée de vie.
Le pneumologue libéral possède une expertise et représente un soutien de proximité pour les patients atteints de FPI, concernant les traitements et la vie quotidienne.
Parmi les mesures préventives recommandées figurent l’arrêt du tabac, ainsi que la vaccination contre la grippe, la Covid-19 et les pneumocoques.
L’activité physique est importante, effectuée dans la mesure du possible. Celle-ci peut être organisée médicalement (réadaptation respiratoire, réentraînement à l’effort). Pour de nombreuses personnes souffrant de FPI, les activités de la vie quotidienne peuvent être difficilement surmontables, du fait du manque d’air et de la fatigue qu’il engendre. Néanmoins, le manque d’exercice est mauvais ; l’inactivité affaiblit les muscles, lesquels manquent d’entraînement et deviennent moins efficaces. La personne peut entrer dans un cercle vicieux, où le manque d’exercice conduit à encore plus de difficultés pour les gestes quotidiens.
Les techniques de relaxation sont utiles, car, détendue physiquement et émotionnellement, la personne limite ainsi une consommation excessive d’oxygène causée par la tension des muscles. Cela peut réduire également la panique qui accompagne souvent l’essoufflement. Le soutien psychologique est souvent utile. Être impliqué dans une association de patients* permet au malade de jouer un rôle plus actif dans sa prise en charge.
Dans les formes avancées de la maladie, lorsque le taux d’oxygène du sang est trop bas au repos et/ou à l’effort, l’oxygénothérapie, c’est-à-dire un apport d’oxygène, s’impose.
La vitesse d’aggravation est variable d’un patient à l’autre, et dans le temps chez un même individu. Chez certains patients, la transplantation pulmonaire peut être envisagée. L’âge maximal théorique de 65 ans pour être greffé est une limite que les spécialistes essaient de repousser, au cas par cas, lorsque la personne malade ne présente pas ou peu de comorbidités (cardiovasculaires, etc.).
