Covid19

Vaccin et Covid-19 : « A moins d’un taux d’efficacité très élevé et d’une couverture vaccinale qui semble irréaliste, un vaccin seul ne permettra pas un retour à la normale rapidement ». Dr Marie-Paule Kieny

Le vaccin contre le SARS-CoV-2 est souvent présenté comme le Graal. Bientôt sept mois après le début de la pandémie, de nombreux débats, des controverses scientifiques et des stratégies politiques autour des vaccins susceptibles d’être efficaces contre la Covid-19, quelles sont les avancées officiellement reconnues ?  Le Dr Marie-Paule Kieny, vaccinologue, directrice de recherche Inserm et présidente du Comité scientifique Vaccin COVID-19 français est confiante, mais se défend de tout miser sur la solution vaccinale.

Avec un vaccin contre le SARS-CoV-2, la menace de la Covid-19 prendra-t-elle fin ?

Dr M.L Kieny : C’est, à mon sens, placer trop d’espoirs dans le vaccin. Le vaccin sera certes un élément supplémentaire important dans la lutte contre le nouveau coronavirus, mais il faudra conserver dans les premiers mois voire les deux prochaines années les mesures de distanciation sociale et le port du masque dans les endroits confinés et ce, vraisemblablement jusqu’à ce que le taux de transmission R0 (le potentiel du virus à se transmettre d’une personne contaminée à une autre non malade) descende, de manière stable, à un niveau bien en deçà de 1. Nous pourrions cependant vivre un peu plus « normalement », sans relâcher pour autant la vigilance. Mais la vie « d’avant » ne reprendra pas dès l’arrivée d’un vaccin, d’une part parce qu’il est illusoire de penser qu’il sera protecteur à 100 %, a fortiori au sein de toutes les tranches d’âge et, d’autre part, parce qu’il ne sera pas possible de vacciner toute la population d’emblée. Il n’y aura d’ailleurs pas un seul vaccin mais probablement plusieurs, dont les efficacités seront peut-être différentes vis-à-vis de la maladie, de la transmission virale et de l’âge. Certains vaccins pourraient ainsi être plus appropriés à certaines populations.

Justement, des chercheurs de la CUNY Graduate School of Public Health and Health Policy de New York ont modélisé l’efficacité potentielle que devrait atteindre un vaccin pour éteindre l’épidémie. Si la couverture vaccinale atteignait 75 %, l’efficacité du vaccin devrait avoisiner les 80 %. Quelle devrait être l’efficacité minimale d’un vaccin pour qu’il soit homologué ?

Dr M.L Kieny : Les résultats de cette modélisation ne veulent pas dire pour autant qu’un vaccin avec une efficacité moindre ne serait pas utile, notamment en réduisant l’engorgement du système de santé et en évitant potentiellement la mise sous ventilation artificielle de plusieurs millions de personnes. En étant administré aux publics fragiles, un vaccin pourrait limiter la plupart des cas graves. A ce stade, les données de sécurité et d’immunogénicité chez l’homme et chez l’animal laissent espérer que les vaccins qui sont en phase 3 pourraient être efficaces. Avec quelle efficacité et pour combien de temps ? Les interrogations restent complètes. Le seuil jugé « acceptable » par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été fixé à 50 %. La Food and Drug Administration américaine a prévenu qu’elle autoriserait un vaccin seulement si ce dernier montrait une efficacité également supérieure à 50 %.

Cette efficacité est mesurée en fonction des cas de Covid symptomatiques : le nombre de personnes vaccinées par rapport aux personnes non vaccinées qui feront une Covid symptomatique. Il ne faut pas non plus négliger l’efficacité vis-à-vis de la transmission, car on souhaite bien évidemment que les personnes vaccinées et protégées contre la maladie (tout en étant potentiellement infectées) ne transmettent pas le virus. Enfin, pour parer au phénomène d’immunosénescence (baisse des défenses immunitaires avec l’avancée en âge), les candidats vaccins devront faire état d’une efficacité satisfaisante dans cette population âgée particulièrement vulnérable à la Covid-19. A ce jour, malgré l’immunosénescence, certains vaccins ont démontré en phase 1-2 des réponses immunitaires satisfaisantes chez les personnes âgées. Par ailleurs, des rappels seront envisageables, au moyen de vaccins de même nature ou potentiellement différents.

Quels sont les délais raisonnables pour espérer un vaccin en France et dans le monde ?

Dr M.L Kieny : L’OMS a annoncé le 4 septembre ne pas s’attendre à une vaccination généralisée contre la Covid-19 avant mi-2021. Des pistes sérieuses existent pour le début de l’année 2021, estimait Olivier Véran récemment. Je pense que c’est en effet raisonnable et je pencherais au mieux pour une mise à disposition auprès des publics prioritaires au cours du premier trimestre 2021 avec une vaccination proposée à la population générale lors du second trimestre. Pour illustrer un scénario possible, prenons l’exemple du vaccin de la biotech Moderna (mRNA-1273), pour lequel deux administrations de vaccin avec un mois d’intervalle sont nécessaires. Vers la fin août, ils avaient recruté la moitié des 30 000 sujets prévus pour la phase 3. Les 15 000 volontaires restants seront vraisemblablement recrutés avant fin septembre. Fin octobre, la totalité de la cohorte aura reçu le vaccin et son rappel. En fonction de l’intensité des infections dans la zone géographique d’étude, il faudra quelques semaines pour observer les 150 infections nécessaires pour évaluer les paramètres d’efficacité. Des résultats pourraient donc émerger au mieux courant novembre 2020. Après présentation à l’agence réglementaire européenne, une autorisation d’utilisation dans le cadre d’une procédure d’urgence pourrait ensuite être accordée, pour autant que l’efficacité soit jugée suffisante. Une évaluation de la durée de protection prendrait une année a minima. Ces derniers temps, les communications scientifiques se font malheureusement beaucoup par voie de presse et par effets d’annonce. Depuis le début de l’épidémie, les procédures scientifiques et réglementaires sont polluées par les annonces et les tweets motivés par des stratégies politiques. Exemple récent, aux Etats-Unis, les autorités sanitaires (Centers for Disease Control and Prevention) ont demandé sous la pression du président Trump aux États fédérés de se préparer à être « complètement opérationnels d’ici le 1^er novembre 2020 » pour vacciner larga manu avant la date des élections présidentielles. C’est un coup politique scandaleux. Le processus scientifique ne doit pas être balayé par des considérations politiques, même si l’anticipation est indispensable. A ce titre, chaque pays a pris les devants avec des contrats de réservation. Les Etats-Unis, l’Europe et les autres pays riches ont déjà réservé les premières doses. Le total est d’au moins 3,1 milliards de doses réservées ou acquises.

Reprenant différentes contributions, dont celles de l’European Center for Disease Control pour la commission européenne, de l’Advisory Committee on Immunization Practices pour les États-Unis et de celle des experts du groupe CARE, du Comité scientifique Covid-19 et du Comité Vaccin Covid-19 publiée le 24 juillet dernier, la HAS a le 28 juillet imaginé quatre scénarios pour anticiper la stratégie vaccinale contre le COVID-19. Qui sera vacciné en priorité ?

Dr M.L Kieny : Cela dépendra d’une part de la situation épidémique (forte circulation virale au niveau national, forte circulation virale localisée sur certains territoires, circulation virale à bas bruit, absence d’indicateur de circulation virale) et de l’efficacité du vaccin. La HAS considère toutefois que, dans tous les scénarios envisagés, les professionnels de santé (dont les médecins généralistes) et du médico-social de première ligne constitueront les cibles prioritaires incontournables de la vaccination répondant aux objectifs de prévention individuelle, collective et de maintien des activités essentielles du pays en période épidémique. Par ailleurs, les personnes à risque de formes graves (âgées de plus de 65 ans et celles présentant une maladie associée/comorbidité) seront également prioritaires. L’OMS a prévu une vaccination en trois vagues, la première correspondant à environ 3 % de la population avec les travailleurs de première ligne dont les soignants hospitaliers et de ville. La seconde vague (20 % de la population) correspondrait aux personnes vulnérables et âgées. La troisième vague concernerait le reste de la  population. Cela correspond globalement aux recommandations françaises.

Olivier Véran espère que de nombreux citoyens auront « naturellement et spontanément » envie de se protéger. Mais comme une stratégie fondée uniquement sur des choix individuels peut manquer d’efficacité, le terme d’obligation vaccinale sera-t-il prononcé ?

Dr M.L Kieny : Cela n’est ni souhaitable ni envisageable. Si une seconde vague de COVID-19 arrive, sévère, et si les mesures pour limiter l’impact humain, économique et social s’avèrent très contraignantes, les individus se porteront plus volontiers volontaires pour se faire vacciner. On peut espérer que la confiance augmentera au fur et à mesure que le nombre de personnes vaccinées progressera. Il faudra faire preuve de beaucoup de pédagogie. En revanche, si la seconde vague est limitée et que le port du masque devient la nouvelle norme, la vaccination sera peut-être plus limitée.

Les bémols émis au printemps sur une possible réinfection par le SARS-CoV-2 et aussi sur la durée de l’immunité des personnes qui ont été infectées ont-ils été balayés et peuvent-ils avoir des conséquences sur l’efficacité de la vaccination ?

Dr M.L Kieny : Des cas de réinfections ont effectivement été notifiés, mais on ne connaît pas la fréquence de ce phénomène. Par ailleurs, ça n’est pas parce que l’immunité acquise suite à la maladie serait de courte durée (laquelle varie en fonction de la gravité de la maladie, avec des taux d’anticorps neutralisants beaucoup plus élevés chez ceux qui ont fait des formes graves comparé aux formes légères et asymptomatiques), que celle acquise par la vaccination le sera également. En effet, la présentation des antigènes viraux de la protéine Spike (protéine de surface, porte d’entrée du virus dans la cellules de l’hôte) est totalement différente entre les vaccins et l’infection naturelle (NB : la plupart des vaccins mettent en jeu des technologies basées sur les acides nucléiques, des virus non-pathogènes « navettes » ou des adjuvants).

Propos recueillis par Hélène Joubert, journaliste.