Le pourcentage d’adolescents asthmatiques ne cesse d’augmenter depuis ces vingt dernières années. Tant et si bien qu’aujourd’hui, dans une classe de 30 élèves, 3 à 4 adolescents sont asthmatiques. Pour le Dr Françoise Pariente-Ichou, médecin, microbiologiste et responsable scientifique de la Gregory Pariente Foundation (GPFD), il est impératif de sensibiliser davantage au problème de l’inobservance des traitements dans l’asthme chez les adolescents. C’est l’une des principales causes de mauvais contrôle de l’asthme et qui peut avoir des conséquences dramatiques. En effet, aujourd’hui un adolescent asthmatique décède toutes les 3 à 4 semaines en France.
Quelle est la réalité de l’asthme chez les adolescents ?
Dr F. Pariente Ichou : L’augmentation de la prévalence* de l’asthme chez les adolescents au cours des deux dernières décennies est devenue très préoccupante. L’asthme de l’adolescent touche un peu plus d’un adolescent sur dix (10 à 16 %, selon les sources avec une moyenne approximative de 12-13 %.). Les données les plus fiables sont celles fournies par Santé Publique France à partir d’enquêtes auprès des classes de troisième au collège. Son investigatrice, Marie-Christine Delmas, évalue le nombre d’épisodes symptomatiques d’asthme ou de traitements pour asthme dans l’année. En examinant les enquêtes sur les périodes 2003-2004, 2008-2009, et 2016-2017, les chiffres révèlent une augmentation de la prévalence, passant respectivement de 8,6 % à 9,7 % puis 12 %. Cette progression est indéniable et s’explique en grande partie par des facteurs environnementaux, notamment la hausse des allergies et de la pollution. En effet, 80 % des asthmes sont d’origine allergique à cet âge.
* La “prévalence” désigne la proportion d’individus présentant une caractéristique ou une maladie spécifique au sein d’une population donnée à un moment donné
L’asthme de l’adolescent n’est pas un sujet auquel la population est suffisamment sensibilisée. Comment faire prendre conscience que le danger existe à ces adolescents ?
Dr F. Pariente Ichou : La prise de conscience et la sensibilisation des adolescents aux dangers de l’asthme est très difficile à obtenir à cette période de la vie. Nous avons constaté que l’attention des adolescents est d’autant meilleure que l’information passe par des messages chocs. C’est pour cela que la Gregory Pariente Foundation (GPFD) a choisi de réaliser plusieurs vidéos ou dessins d’animation “choc” pour capter leur attention telles que « La chaise vide » et « L’adolescent qui n’écoutait pas son asthme ».
Ces deux courtes vidéos se terminent par le décès d’un adolescent asthmatique. En fin de projection, on peut alors passer aux quatre piliers de la communication de la GPFD, à savoir les « 3 à 4 et les ¾ » : dans une classe de 30 élèves, il y a 3 à 4 adolescents asthmatiques ; un adolescent asthmatique décède toutes les 3 à 4 semaines en France ; parmi les décédés, 3/4 ne suivaient pas leur traitement (problème d’observance) et 3/4 ne sont pas arrivés vivants aux urgences (ils font plus de crises sévères).
Comment peut s’expliquer ce problème d’observance ?
La difficulté à suivre les recommandations médicales (observance) s’explique par le déséquilibre physiologique de la maturation cérébrale caractérisée à cette période de la vie par un développement plus rapide du système limbique responsable de l’impulsivité, par rapport au développement du cortex préfrontal associé à la fonction de contrôle. Il en résulterait des prises de décision non optimales en rapport avec une approche émotionnelle et à court terme, relayant secondairement la fonction de contrôle et à long terme. En outre, tantôt le déni de la maladie tantôt l’impression par l’adolescent que sa maladie s’améliore, période qualifiée de “lune de miel” (limitation des symptômes et des exacerbations chez ceux atteints d’asthme modéré à sévère) entraîne un relâchement dans la prise des traitements. Ceci alors même que la maladie reste présente et peut même progresser, les bronches silencieuses restant enflammées. Dans ce contexte, le traitement de fond dont les bénéfices sont attendus sur le long terme a toutes les chances d’être oublié. Ce point est d’autant plus problématique que les adolescents sont sujets à des exacerbations sévères, parfois très rapidement progressives, voire fatales avant qu’ils n’aient pu atteindre une structure hospitalière.
Comment sensibiliser le grand public aux dangers de l’asthme ?
La sensibilisation du grand public aux dangers de l’asthme repose sur une information répétée et actualisée des messages clés de la GPFD (les « 3 à 4 et ¾ ») et d’autres messages tout aussi fondamentaux tel que le rôle du pneumologue, le nombre d’hospitalisations et de décès pour asthme chez les adolescents, la notion de contrôle de l’asthme et l’importance de l’obtention d’un bon contrôle de celui-ci. Et ceci aussi souvent que l’actualité le permet comme à l’occasion de la Journée mondiale de l’asthme (le 1er mardi du mois de mai), de la parution de nouvelles recommandations thérapeutiques ou au cours de certaines période de l’année plus problématiques comme les périodes de gros orages (à risque de crises) ou les rentrées scolaires. On observe en effet toujours un pic des crises d’asthme début septembre, se soldant par une augmentation des passages aux urgences et des appels à SOS-Médecins pour crise d’asthme.
Nous suivons, chaque année, les données de mortalité liées à l’asthme fournies par Santé publique France (SPF) avec l’espoir d’observer une diminution de ces chiffres chez les jeunes, durablement dans le temps. Pour la GPFD, le choix d’un critère attestant de la performance de nos actions de prévention nous paraît essentiel même si ce critère n’est pas évident, puisque nous ne faisons que contribuer aux actions de prévention. Le taux de mortalité, un critère “dur”, est important à suivre.
Les dernières données disponibles sont celles de 2017 qui montrent un léger infléchissement sans signification tant que l’on ne dispose pas des données 2018, 2019 et 2020, en cours d’analyse. En outre, la pandémie de Covid-19 a eu un impact paradoxal sur les asthmatiques, grâce au traitement par corticoïdes en cas de formes sévères. Il n’a pas été observé un risque d’augmentation des formes sévères lié à la Covid-19. Cela peut impacter à la baisse le taux de mortalité en cette période. L’évaluation de la tendance nécessitera une analyse approfondie des données post-pandémie.
Quoi qu’il en soit, le nombre d’hospitalisations pour asthme continue d’augmenter chez le moins de 15 ans.
L’idée même qu’un adolescent puisse succomber à une crise d’asthme est inacceptable et souligne l’urgence d’une prise en charge adéquate ?
L’asthme chez les adolescents pose indubitablement un défi de santé publique. La reconnaissance croissante de l’asthme de l’adolescent comme une entité distincte a été entérinée dans les recommandations « SP2A ado 2021 », parues en 2022*. En effet, l’adolescence chez les personnes asthmatiques constitue une phase de vie singulière, ce qui a justifié des recommandations spécifiques pour traiter un asthme chez cette tranche d’âge par la Société de pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société Pédiatrique de Pneumologie et d’Allergologie (SP2A).
Les points de la recommandation qui nous semblent les plus utiles au grand public, outre les spécificités propres à l’adolescence, sont notamment le fait de bien comprendre ce qu’est le contrôle de l’asthme et en quoi il est important que l’asthme soit toujours contrôlé.
Ce contrôle est défini par :
- moins de deux épisodes de symptômes en journée par semaine ;
- aucun réveil nocturne lié à l’asthme ;
- moins de deux traitements de secours par semaine ;
- aucune limitation des activités à cause de l’asthme.
Si un ou deux de ces items ne sont pas présents au cours des quatre dernières semaines, le contrôle est jugé partiel. Au-delà, le mauvais contrôle de l’asthme est patent.
Afin d’affiner cette évaluation, les experts encouragent l’utilisation de scores de contrôle, en particulier le score ACT, en cinq questions, qui explore la gêne au quotidien, l’essoufflement, les symptômes typiques, l’utilisation du traitement de secours ainsi qu’une évaluation personnelle subjective. Pour le Pr Antoine Deschildre (Lille) un score ACT supérieur ou égal à 20 confirme un asthme contrôlé. Cet expert propose chez l’adolescent de viser encore plus haut, au moins un score de 22. Il estime en effet que l’adolescence est une période où il faut rechercher l’optimum en matière de contrôle de l’asthme.
Enfin, une priorité est d’amener l’adolescent à l’âge adulte avec la fonction respiratoire la plus normale possible.
Quels sont les défis spécifiques auxquels sont confrontés les adolescents asthmatiques ?
- Il s’agit avant tout du problème de l’observance, des techniques de prise des inhalateurs et des posologies (les dosages des médicaments). Beaucoup de décès sont évitables car ils sont particulièrement dus à la mauvaise observance du traitement de l’asthme, cette dernière augmentant le risque de crises sévères avec comme conséquence un risque accru de décès.
- Mais un autre défi sont les expositions au tabac, au cannabis et la cigarette électronique, plus fréquentes à l’adolescence et chez le jeune adulte que chez l’individu plus âgé.
- De plus, le surpoids et encore plus l’obésité augmentent l’intensité des crises.
- Il ne faut pas oublier non plus que les adolescents souffrant d’asthme ont un risque accru d’anxiété et de dépression, qui accroît les risques de mauvais contrôle de leur maladie et de mauvaise observance.
- Enfin, l’orientation professionnelle est une préoccupation centrale également, afin de s’assurer de son adéquation avec la maladie (allergies, sévérité, etc.).
Quelles sont les conséquences de l’inobservance souvent observée chez les adolescents asthmatiques ?
Outre cette phase de vie particulière, où il est crucial de comprendre la notion de priorisation des objectifs de vie chez l’adolescent, la maladie est rarement pour lui au premier plan, contrairement à la vie sociale et l’éveil de la sexualité. Il y a, par conséquent, une relative antinomie à cet âge de la vie : on ne peut pas être malade et ressembler aux autres jeunes de son âge. Parce que la période de l’adolescence est celle des grands changements, les jeunes ne souhaitent pas que leur maladie interfère avec leur vie privée. Le regard des autres vis-à-vis de leur traitement – voire d’un handicap fantasmé par les autres jeunes non informés – est l’un des facteurs de non-adhésion au traitement. Nous avons retrouvé ce phénomène chez nos adolescents asthmatiques sévères qui ont accepté d’être interviewés pour le compte de la GPFD. Ils avouent se cacher même dans les toilettes, voire préfèrent ne pas avoir recours à leurs inhalateurs de secours ou à la demande, que de s’écarter du groupe. On les moque, les qualifiant de « siffleur ou siffleuse » et, pire, de « de petit cochon qui grouine ».
Ces situations peuvent susciter des prises de risque telles que celle de ne pas prendre son traitement. Il faudra anticiper, repérer, et intégrer ce paramètre clé dans la prise en charge. La place et le rôle des parents doit aussi s’effacer au profit de l’adolescent qui devient progressivement acteur à part entière. Le soignant doit, lui aussi, consacrer une partie de la consultation avec l’adolescent seul. Mais d’autres éléments expliquent la mauvaise observance : la complexité des traitements, les difficultés à utiliser les systèmes d’inhalation, la mauvaise compréhension ou perception de leurs bénéfices, la crainte des effets secondaires par les adolescents mais surtout par les parents, etc.
Le défi réside donc dans l’amélioration de l’observance chez les adolescents. Comprendre la dynamique de la prise en charge, avec une sensibilisation à la fois sur le plan émotionnel et à long terme, constitue donc une priorité ?
En effet, les données révèlent de manière consensuelle une corrélation directe entre le manque d’observance et des crises plus sévères, liées à un contrôle insuffisant de l’asthme. Or l’observance diminue avec l’âge. Elle est plus élevée chez le nourrisson et le jeune enfant, commence à diminuer au début de l’adolescent pour remonter à l’âge adulte. Le pourcentage d’inobservance varie selon les études, les définitions et les moyens d’évaluation. On peut estimer qu’elle est de l’ordre de 30 et 50 % chez les adolescents. Cette inobservance engendre des conséquences sérieuses voire graves avec davantage d’exacerbations, d’absentéisme scolaire, de dégradation de la qualité de vie, voire d’excès de mortalité. Or, lorsqu’un adolescent bénéficie d’un traitement approprié, administré de manière adéquate, avec un suivi attentif, dans 95 % des cas, il peut mener une vie normale. Les 5 % restants doivent faire penser à une forme sévère de la maladie et l’orientation vers un pneumologue devient nécessaire. Le parcours de soins est bien codifié pour d’abord vérifier qu’il ne s’agit pas d’un mauvais contrôle de l’asthme (lié à une mauvaise observance du traitement, à une mauvaise administration des traitements inhalés ou des posologies prescrites) voire d’une autre maladie associée (allergique ou non).
Dans l’asthme sévère, le grand public et les adolescents doivent être rassurés car l’arsenal thérapeutique permet la meilleure prise en charge à l’adolescence grâce à la mise à disposition à ce jour de quatre biothérapies. Cette nouvelle classe de médicaments a révolutionné la vie des asthmatiques. Elles viennent en complément du traitement de fond. Le choix de la biothérapie se discute généralement en réunion de concertation pluridisciplinaire pour une prise en charge globale de cet asthme sévère, transversale (asthme + maladies associées + contexte psycho-affectif), dynamique (adaptée à l’évolution clinique), personnalisée (adaptée au phénotype allergique ou non) et toujours tournée vers l’avenir avec le souci d’amener l’adolescent à l’âge adulte avec la meilleur fonction respiratoire possible, assurer la transition adolescent-adulte avec tout l’accompagnement nécessaire.
Quels sont les conseils pratiques ?
Pour améliorer l’observance, une bonne relation entre soignants et asthmatiques et une meilleure information des patients sont essentielles. Tout d’abord, il est souhaitable d’expliquer et de réexpliquer la différence entre les deux types de traitement de l’asthme :
- Le traitement de la crise repose sur un bronchodilatateur de courte durée d’action qui soulage rapidement les symptômes : il dilate les bronches et améliore la respiration, mais son effet est à court terme.
- Le traitement de fond repose pour sa part sur les corticoïdes inhalés qui évitent la survenue des crises : il soigne l’inflammation des bronches et doit être pris chaque jour pour agir au long cours.
Il est nécessaire qu’il y ait un temps de consultation suffisant pour que le soignant voit les parents et l’enfant ensemble, mais qu’une partie de la consultation puisse se dérouler sans les parents. Cela permet en effet d’aborder les problèmes spécifiques de l’adolescent (le problème de l’observance, du tabagisme ou encore psychologiques…). La consultation doit être la plus personnalisée possible pour établir une relation de confiance et tout faire pour fluidifier le contact afin que l’adolescent n’hésite pas à s’exprimer.
De plus, l’adolescent doit être conscient qu’un traitement mal pris est un traitement peu ou pas efficace ?
Oui, c’est un défi essentiel pour le médecin de garantir la maîtrise adéquate de la technique d’utilisation et de la vérifier à chaque consultation. Les lacunes dans le respect du traitement et les erreurs dans les techniques d’inhalation sont des facteurs contribuant au mauvais contrôle de l’asthme, accroissant ainsi le risque de crises sévères. L’évolution des technologies, notamment informatiques, ouvre de nouvelles possibilités d’information sur la maladie (réseaux sociaux, applications dédiées) qui peuvent aider à limiter les oublis.
Par ailleurs, notre conviction à la Gregory Pariente Foundation – un avis partagé par Santé respiratoire France – est que renforcer l’observance passe par les traitements combinant dans un même dispositif le corticoïde inhalé et le bronchodilatateur de longue durée d’action, en traitement de fond ou à la demande. Le but est de simplifier le traitement fond, ce d’autant qu’il doit être administré tous les jours.
A quelle fréquence un adolescent doit-il consulter un pneumologue ?
Pour la Gregory Pariente Foundation, un adolescent asthmatique devrait consulter un pneumologue au moins une fois par an. Cette recommandation, soutenue par d’éminents pneumologues spécialisés dans l’asthme sévère, s’avère essentielle compte tenu des défis d’observance et de la bonne utilisation du ou des dispositifs d’inhalation et des risques associés au tabagisme, à la prise de poids-obésité, ainsi qu’au déni de la maladie. Je tiens à souligner que le rôle crucial du pneumologue vient en complément du médecin généraliste : le pneumologue vient confirmer le diagnostic, réaliser les explorations fonctionnelles, optimiser le traitement et assurer un suivi plus approfondi, notamment en ce qui concerne l’administration adéquate du traitement.
Quelle est la relation entre le sport et l’asthme chez les adolescents d’aujourd’hui ?
Le sport est un excellent moyen de contrôler sa maladie, d’améliorer ses symptômes et sa qualité de vie. Il faut pratiquer de l’activité physique quand on a de l’asthme. Nous disons même « asthme de l’adolescent et sport, c’est le duo gagnant, à condition que l’asthme soit bien contrôlé ».
La pratique sportive demeure bénéfique à tout âge, sous réserve de respecter les conseils du médecin ou du pneumologue. Dans un premier temps, 10 à 15 minutes avant de commencer son activité physique, il faut inhaler son bronchodilatateur dans le but d’éviter tout spasme des bronches. Il faut aussi respecter un bon échauffement adapté et qualitatif qui permet à l’organisme de ne pas vivre l’activité physique comme un stress, ce qui risquerait de déclencher un bronchospasme (contraction des bronches). Enfin, il faut tenir compte des conditions climatiques, notamment du grand froid ou des chaleurs intenses, et éventuellement des pics de pollution. En effet, il vaut mieux reporter la séance de sport si c’est possible ou sinon porter un cache-col couvrant le nez pour réchauffer l’air inhalé en cas de grand froid, bien s’hydrater et ne pas être en extérieur en cas de pollution. Aucune contre-indication sportive n’est à signaler en cas d’asthme bien maîtrisé. Au contraire, une pratique régulière d’une activité physique est bénéfique pour la fonction respiratoire. Une discussion entre le médecin et l’adolescent sur le choix du sport et ses exigences physiques s’avère bénéfique. Le choix du sport optimal est celui qui plaît le plus à l’adolescent. Toutefois, la pratique de l’équitation peut s’avérer difficile en raison des multiples poussières et allergènes présents dans les écuries. Quant à la plongée sous-marine avec bouteille, une discussion approfondie avec le pneumologue est préférable avant d’envisager cette activité.
Liens pour aller plus loin :
- « Prescription d’activité physique. Asthme », un document de la Haute autorité en Santé (2022)
- Une série de vidéos de la Gregory Pariente Foundation sur le thème « asthme et sport ».
- « Sport & Asthme de l’Adolescent, Le Duo Gagnant si l’Asthme est bien Contrôlé « (8 avril 2023
- « Asthme et Sportif de Haut Niveau » (2 mai 2023) qui donne la parole à des sportifs de haut niveau et asthmatiques ainsi qu’à des spécialistes en pneumologie.
- Asthme, avantage à l’activité physique
| Les signes ou symptômes de la crise d’asthme |
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| – Une toux sèche et prolongée/à l’arrêt de l’effort/au rire/la nuit ; – Un essoufflement anormal /difficulté à respirer ; – Un sifflement dans la poitrine ; – Une oppression thoracique. Composer le 15 (ou le 112 dans l’ensemble de l’Union européenne) pour transfert aux urgences en cas de crise aiguë ne guérissant pas malgré la prise du traitement d’urgence. Celui-ci consiste en deux bouffées ou inhalations de son bronchodilatateur, à renouveler 3 fois et espacées de 5 à 10 minutes, en position assise. La respiration doit être calme, lente et régulière. La difficulté de l’adolescent à parler sans s’interrompre, une respiration rapide et courte, un pouls accéléré, les lèvres et les ongles qui bleuissent sont des signes associés qui doivent alerter. |
| La Gregory Pariente Foundation |
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| Fondée en 2016 à la suite de la perte de Gregory Pariente, un adolescent de 14 ans décédé à la suite d’une crise d’asthme aiguë grave aussi brutale que rapide, le plan familial s’est uni en créant la Gregory Pariente Foundation (GPFD) pour qu’aucune autre famille ne connaissent un tel drame. La GPFD a choisi comme emblème une phrase qui aurait pu sortir directement de la bouche de Greg : « Pour que mes potes respirent à pleins poumons ». Depuis, la fondation ne cesse d’alerter sur les dangers de l’asthme, de sensibiliser les adolescents asthmatiques à la bonne observance de leurs traitements et à la nécessité de consulter un pneumologue au moins une fois par an. Elle prend part à des actions d’envergure nationale auprès des autorités sanitaires et des décideurs pour faire avancer la cause des maladies respiratoires chroniques et en l’occurrence de l’asthme chez les jeunes, la plus fréquente des maladies chroniques. Pour y accéder : https://gpfd.fr |
* Deschildre A, et al. Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adolescents (de 12 ans et plus) sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP2A). Version courte [Update guidelines for management of asthmatic patients (from 12 years and older). Short version]. Rev Mal Respir. 2022 Feb;39(2):179-187. French. doi: 10.1016/j.rmr.2021.09.005. Epub 2022 Feb 8. PMID: 35148928.