Les recommandations relatives aux personnes sévèrement immunodéprimées émanant du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COSV) ont changé. Il s’agit de leur assurer une protection optimale contre la Covid-19, et ce le plus rapidement possible. Le point sur l’utilisation des anticorps monoclonaux et la vaccination dans cette population.
De nouvelles recommandations officielles concernent de manière spécifique les personnes sévèrement immunodéprimées (désignées dans l’avis du COSV du 6 avril 2021) et qui peuvent en l’occurrence souffrir de pathologies touchant l’arbre respiratoire. Ces personnes sont les transplantées d’organes solides et en particulier du poumon, celles transplantées récentes de moelle osseuse, les personnes dialysées, celles atteintes de maladies auto-immunes sous traitement immunosuppresseur agressif (de type anti-CD20 ou antimétabolites), de certains types de lymphomes (traités par anti-CD20 ou inhibiteurs de BTK), de leucémie lymphoïde chronique, de formes rares de déficits immunitaires primitifs, et de myélomes (cancer de la moelle osseuse) sous traitement.
Les combinaisons d’anticorps monoclonaux
Les anticorps monoclonaux anti-Spike se fixent sur la protéine « Spike » (S) du virus SARS-CoV-2 responsable de la Covid-19, la protéine de surface du virus qui lui permet de pénétrer à l’intérieur des cellules humaines. Une fois celle-ci « bloquée », le virus ne peut plus se fixer sur le récepteur de la cellule de l’hôte et ne peut donc pas l’infecter.
La seule combinaison d’anticorps monoclonaux disponible était jusqu’à ce jour celle de la biotech américaine Regeneron et du laboratoire suisse Roce (Ronapreve), constituée de deux anticorps (casirivimab et imdevimab), dont l’un est actif sur le variant Delta. Elle s’administre mensuellement, par voie sous-cutanée. Dans les études, seulement 0,9 % des patients traités avec du Ronapreve ont été hospitalisés ou sont décédés, contre 3,4 % des patients ayant reçu un traitement placebo (lire : https://ansm.sante.fr/uploads/2021/09/03/ronapreve-rcp-010921-final.pdf).
Les indications actuelles chez la personne immunodéprimée sont les suivantes :
- Indication en prophylaxie post-exposition (en prévention après avoir contracté la Covid-19) chez les individus immunodéprimés en échec de vaccination.
- Autorisation de prophylaxie primaire (en prévention, avant même d’avoir rencontré le virus) chez les personnes immunodéprimées en échec de vaccination. Actuellement, il n’y a pas d’autorisation pour les sujets faiblement répondeurs à la vaccination.
Pour sa part, le laboratoire AstraZeneca propose une autre combinaison d’anticorps monoclonaux (Evusheld : tixagévimab et cilgavimab), dont l’efficacité a été démontrée directement en prophylaxie primaire, c’est-à-dire pour protéger du coronavirus avant même une exposition. Ce traitement est administré en deux injections intramusculaires, réalisées immédiatement l’une après l’autre, avec la possibilité d’effectuer l’injection au domicile des patients. La Haute Autorité de santé (HAS) française a donné vendredi dernier, le 10 décembre, son feu vert à l’utilisation du traitement antiviral d’AstraZeneca, Evusheld, pour des patients à très haut risque de forme sévère de Covid-19.
A noter que l’utilisation prophylactique des anticorps monoclonaux et la vaccination des personnes immunodéprimées (dont rappel vaccinal) ne peuvent se faire de manière simultanée.
D’autres médicaments sont en cours et devraient également arriver prochainement. Néanmoins, bien qu’attendu, la HAS a refusé à ce stade, dans un avis du 10 décembre, l’accès précoce du Monulpavir (nom commercial Lagevrio) du laboratoire Merck. Le laboratoire demandait son accès précoce en « traitement des formes légères à modérées du Covid-19 chez les adultes ayant un test de diagnostic positif au SARS-CoV-2 et qui présentent au moins un facteur de risque de développer une forme sévère de la maladie ». Ce médicament oral antiviral se prendrait dans les cinq jours après les premiers symptômes, deux fois par jour pendant cinq jours. Dans les études, il réduit de 30 % (et non de moitié, comme initialement annoncé) le taux d’hospitalisation et de décès chez les patients à risque l’ayant pris peu après l’infection.
Dans un communiqué, le ministère de la Santé, qui avait annoncé fin octobre avoir précommandé 50 000 doses de ce traitement, a dit prendre acte de cette décision. « La nature du contrat prévoit un déclenchement des commandes uniquement en cas d’autorisation précoce de déploiement. Les échanges avec l’agence européenne du médicament (EMA) continuent et une décision européenne concernant la demande d’autorisation de mise sur le marché est attendue début d’année 2022 », est-il écrit.
Quant au laboratoire Pfizer, ce dernier a lui aussi développé son traitement qui combine deux antiviraux : le PF-07321332 (Paxlovid) et le ritonavir, déjà employé contre le VIH, qui bloque la réplication du virus une fois dans les cellules de la personne infectée. Encore en cours d’évaluation, le Paxlovid réduirait de 89 % les hospitalisations et les décès, à condition de prendre le traitement trois jours après les premiers symptômes.
La vaccination
Le détail de la conduite à tenir pour assurer une protection efficace contre la Covid-19 aux personnes sévèrement immunodéprimées est décrite dans ce document : texte officiel du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (lien sur une nouvelle page avec le PDF).
● Primo-vaccination : Utilisation des vaccins à ARNm – Pfizer ou Moderna (100 μg).
● Rappel : Utilisation des vaccins à ARNm – Pfizer ou Moderna. Dosage à 30 μg pour Pfizer et 50 μg pour Moderna.
DES BIOTHÉRAPIES EFFICACES ET DISPONIBLES POUR LIMITER LE RISQUE DE FORMES SÉVÈRES DE LA COVID-19
Hélène Joubert, journaliste.