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Le printemps… Une période redoutée par les personnes allergiques. Avec le retour des beaux jours, nombre d’entre nous souffrent de rhume des foins. Ça n’est d’ailleurs pas un hasard si la Journée mondiale de l’asthme a lieu tous les ans le 1^er mardi de mai. La forte concentration de pollens, combinée à une mauvaise qualité de l’air, peut exacerber les symptômes des personnes allergiques.

Les allergies respiratoires et alimentaires sont un mal moderne, associées aussi à nos modes de vie occidentaux. 30 % de la population française est touchée par la maladie allergique ; et l’OMS prévoit qu’une personne sur deux sera allergique en 2050 ! Questions/réponses avec le Pr Alain Didier, pneumologue et allergologue au CHU de Toulouse.

La rhinite allergique, c’est un pied dans l’asthme.

Vrai ou Faux ?

VRAI. Rhinite allergique (« rhume des foins ») et asthme sont liés. La première manifestation de l’allergie aux pollens est la rhinite allergique, survenant plutôt au printemps avec l’abondance de pollens. Une certaine proportion de personnes souffrant de rhinite allergique (une personne sur trois en France en est atteinte) développera des crises d’asthme à cette période de l’année. Ceci très probablement parce que ces personnes ont un terrain particulier qui va favoriser l’apparition de l’asthme, en plus de la rhinite allergique.

Une personne sur trois atteinte de rhinite allergique est susceptible de développer un asthme dans les 10 ans. En France, 4 millions de personnes souffrent d’asthme (10 % sont atteintes d’une forme sévère).

Le rhume des foins précédant parfois l’arrivée de l’asthme, on parle d’asthme allergique. Ce terme d’asthme allergique est employé à partir du moment où les crises d’asthme sont déclenchées par le contact avec un allergène, quel qu’il soit. Il s’agit principalement des acariens, des pollens et des allergènes des animaux domestiques.

La rhinite allergique, aux pollens ou aux acariens, est un bon marqueur de risque de développer un asthme dans les années suivantes, surtout s’il survient sur un terrain familial prédisposant (parents au 1^er degré, fratrie).

Le principe : le système immunitaire considère comme anormale l’abondance de pollens (ou d’allergènes) dans l’environnement. Pour s’en défendre, il active le système immunitaire au niveau du nez, des yeux, des bronches de l’hôte ; des zones qui deviennent enflammées.

Il est possible de traiter sa rhinite chaque année, sans entreprendre d’autres traitements de fond.

Vrai ou Faux ?

VRAI. Un médicament antihistaminique est souvent prescrit (par voie orale ou plus rarement nasale) en cas de rhinite pollinique. Les corticoïdes en suspension nasale sont également prescrits mais ils exposent parfois à des effets indésirables (saignement de nez, surtout), d’où la consigne de les utiliser pendant la période d’exposition aux pollens. Les antihistaminiques de type H1 les plus récents (antihistaminiques dits de 2^e génération) comme la cétirizine ou la loratadine sont disponibles sans ordonnance en pharmacie. Néanmoins, il est prudent d’être suivi par son médecin généraliste voire par un pneumologue-allergologue, plutôt que d’abuser de l’automédication.

La désensibilisation (appelée désormais « Immunothérapie Allergénique ») est envisagée après échec des traitements précédents, ou quand la rhinite chronique devient très gênante. Son efficacité est bien établie pour les acariens, et différents types de pollens (graminées, bouleau, cyprès).

La désensibilisation se fait avec des allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI).

Vrai ou Faux ?

VRAI, mais pas uniquement. Les APSI sont des médicaments préparés spécialement pour un seul individu, sur la base d’une prescription médicale (composition, concentration et posologie fixées en fonction de chaque patient). Préparés avec des extraits de pollens de graminées, d’arbres, d’herbacées, d’acariens, de phanères animales ou de moisissures, ils se présentent sous forme de gouttes administrées par voie sublinguale (la voie injectable n’est plus disponible en France actuellement).

Les comprimés (disposant d’une autorisation de mise sur le marché, AMM) contiennent des extraits de pollens de graminées (phléole des prés, dactyle aggloméré, flouve odorante, ivraie vivace, pâturin des prés) et sont indiqués pour réduire les symptômes des rhinites allergiques déclenchées par ces pollens. Ils sont administrés environ quatre mois avant la saison pollinique, puis pendant toute la durée de l’exposition aux pollens. Le traitement est initié sous la surveillance d’un médecin pendant environ trente minutes, de façon à être en mesure de traiter les réactions allergiques éventuelles. Les réactions sévères sont exceptionnelles (œdème du pharynx, troubles de la déglutition, hypotension, difficulté à respirer) mais les réactions bénignes comme les picotements dans la bouche sont fréquentes en début de traitement. Elles s’estompent rapidement au fil des jours.

Un comprimé contenant des extraits allergéniques d’acariens (Dermatophagoides pteronyssinus et Dermatophagoides farinae), administré par voie sublinguale, est également disponible pour la désensibilisation des personnes (à partir de 12 ans) ayant une rhinite allergique ou un asthme provoqués par les acariens de poussière de maison.

L’asthme allergique est la forme la plus répandue d’asthme.

Vrai ou Faux ?

VRAI, mais… La proportion d’individus asthmatiques allergiques par rapport aux asthmatiques non allergiques varie en fonction de l’âge.

Lorsque l’asthme débute très tôt dans l’enfance, à l’adolescence ou chez de jeunes adultes, l’asthme avec une composante allergique représente 80-90 % des asthmes, c’est-à-dire que les symptômes d’asthme sont déclenchés par le contact avec un allergène.

A l’inverse, lorsque l’asthme se déclare plus tardivement à l’âge adulte, la composante allergique est souvent moins présente, voire est absente.

De plus, si une personne souffre dans l’enfance d’un asthme allergique, au fil du temps, à l’âge adulte, la composante allergique diminuera souvent. Cela signifie que les crises seront de moins en moins déclenchées par l’allergène, mais par d’autres facteurs, comme les irritants ou les infections respiratoires.

A noter : au cours des dernières décennies, la prévalence de l’asthme et des maladies allergiques a augmenté dans le monde entier, en particulier dans les pays ayant un mode de vie occidental, où le phénomène a pris les dimensions d’une « pandémie ».

Les formes oculaires et cutanées sont toujours liées aux rhumes des foins.

Vrai ou Faux ?

VRAI. On parle d’ailleurs de rhino-conjonctivite. C’est plutôt le cas d’allergies respiratoires aux phanères d’animaux et aux pollens plutôt qu’aux acariens, lesquels sont des allergènes plus lourds en moins grande concentration dans l’air. La conjonctivite est souvent le symptôme le plus gênant, avec l’impression d’avoir du sable dans les yeux, devant les éternuements et la rhinorrhée.

Les pollens peuvent provoquer des manifestations allergiques cutanées.

Vrai ou Faux ?

FAUX. C’est excessivement rare. L’exanthème, l’urticaire chronique ou récidivante, la dermatite atopique sont des manifestations cutanées sans rapport, le plus souvent, avec l’exposition à un allergène.

L’allergie à l’iode est courante.

Vrai ou Faux ?

FAUX. Tout simplement parce que ce type d’allergie n’existe pas : on ne peut en effet pas être allergique à l’atome d’iode. Beaucoup de personnes sont convaincues d’être allergiques à l’iode, notamment en cas d’allergie alimentaire au poisson ou aux fruits de mer, et craignent de subir certains examens nécessitant l’injection de produit de contraste contenant de l’iode. Cette croyance est répandue dans le grand public, mais aussi dans le milieu médical. Il peut en revanche exister des intolérances (et non des allergies) aux produits de contraste injectés lors d’examens médicaux mais encore une fois, ceci n’est pas dû à l’iode.

Les plantes d’intérieur peuvent favoriser les allergies.

Vrai ou Faux ?

VRAI ET FAUX. Il est impossible pour un individu d’être allergique à une plante d’intérieur en particulier, car en général celle-ci ne produit pas de pollens. Cependant, elle peut entretenir un milieu humide qui favorise la prolifération de moisissures. Ces dernières peuvent être soit allergisantes par elles-mêmes, soit irritantes pour les voies respiratoires par le biais de mycotoxines qu’elles sécrètent. Un conseil : limiter les plantes vertes et s’assurer d’une ventilation correcte dans les pièces à vivre.

Les plantes « détoxifiantes » limitent les allergies.

Vrai ou Faux ?

FAUX. La notion même de plantes « détoxifiantes » est un mythe. 

Les moyens de désensibilisation vis-à-vis des allergies sont encore aléatoires.

Vrai ou Faux ?

FAUX. La désensibilisation en matière d’allergies respiratoires fonctionne très bien en ce qui concerne les pollens des graminées, des bouleaux et des cyprès. Le succès est aussi important pour la désensibilisation aux acariens en cause dans la rhinite et l’asthme. Le taux de succès (amélioration importante) avec la désensibilisation aux graminées et acariens est d’environ 70 %. Tout cela sous certaines conditions : s’assurer de l’implication de l’allergène en question, et que la désensibilisation vise l’allergène qui produit les plus forts symptômes si la personne est multi-allergique. La désensibilisation doit cibler un ou deux allergènes prédominants chez un même individu.

Des progrès ont été réalisés concernant la désensibilisation aux animaux domestiques comme le chat. Il est possible d’obtenir de bons résultats, dans environ un cas sur deux, mais rien n’est toutefois garanti. Il est recommandé de pratiquer l’éviction en même temps que la désensibilisation, ce qui est rarement accepté.

On peut déclarer une allergie à n’importe quel âge.

Vrai ou Faux ?

VRAI. On peut devenir allergique à n’importe quel âge, car la rencontre avec l’allergène (la protéine allergisante) peut survenir à n’importe quel moment de la vie. Les enfants sont cependant davantage exposés. Par ailleurs, la sensibilisation peut avoir lieu tôt dans la vie mais les manifestations peuvent aussi survenir plus tard au cours de l’existence, lorsque l’on est confronté à une quantité plus importante de l’allergène impliqué. Même si le système immunitaire devient moins réactif avec l’âge, un senior peut devenir allergique, après avoir changé de lieu de vie l’exposant à de nouveaux pollens (y compris à un médicament). Les personnes de plus de 65 ans et au-delà ne sont pas épargnées.

On peut être allergique au pollen tout au long de l’année.

Vrai ou Faux ?

VRAI. Les saisons polliniques finissent par se recouper. L’évolution de la saison pollinique pour les graminées est typique : alors qu’elle débutait auparavant vers le mois de mai, elle se décale aujourd’hui vers avril mais aussi vers l’été, en juillet et en août. L’allongement des saisons polliniques est couplé avec la présence de pollens tout au long de l’année, et même les pollens de bouleaux et de cyprès en période hivernale. Les personnes sensibles à une multiplicité de pollens n’auront donc que peu de répit. Ainsi, dans le Sud-Est de la France, l’allergie au cyprès débute dès décembre-janvier. En 2016, en raison d’un printemps très pluvieux et d’un été chaud et humide, cette même région a connu deux pics d’allergie aux graminées : l’un, habituel, en mai-juin, suivi d’un autre en septembre. Par ailleurs, on peut être allergique toute l’année aux poils d’animaux ou aux acariens.

L’urbanisme peut limiter la survenue d’allergies.

Vrai ou Faux ?

VRAI. L’aménagement du territoire doit composer avec deux contraintes : végétaliser l’espace public pour limiter l’effet de serre, tout en limitant les concentrations de pollens. L’une des solutions est de multiplier les essences d’arbres afin de réduire la concentration de pollens d’une même nature et dans une même unité de temps. Diversifier la végétalisation, mais aussi faire collaborer les professionnels de l’aménagement urbain avec les soignants et les spécialistes en allergologie, est indispensable.

Les facteurs environnementaux qui déterminent l’expression et la gravité des symptômes allergiques sont multiples : qualité de l’air, climat, biodiversité, pollution, régime alimentaire, tabagisme, etc. L’allergie est appelée le mal du 21^e siècle. Alors que le nombre d’allergies a doublé ces 20 dernières années, l’OMS a classé les allergies au 4^e rang mondial des maladies, juste derrière le cancer, les maladies cardiovasculaires et le SIDA.

La pollution bloque le pouvoir allergisant des pollens.

Vrai ou Faux ?

FAUX. C’est tout le contraire. Il existe une forte interaction entre pollens et polluants atmosphériques. Ces derniers sont des irritants qui agressent la muqueuse respiratoire, laquelle est plus sensible aux pollens du fait d’une plus grande inflammation. De plus, les polluants interagissent directement avec les pollens en les fragilisant ; les pollens libèrent ainsi plus rapidement leurs protéines allergisantes, ce qui accroît leur agressivité.

La campagne, avec sa verdure, est plus à risque pour les allergiques.

Vrai ou Faux ?

FAUX. Il y a plus de personnes allergiques en ville qu’à la campagne.Il semblerait que les citadins soient plus à risque de développer des allergies, du fait notamment de l’interaction entre polluants atmosphériques et pollens. Si les pollens sont plus nombreux à la campagne, ils sont plus agressifs en ville du fait des interférences avec la pollution. D’autres théories sont proposées, dont celle de l’hygiène, à savoir que les individus au mode de vie très occidentalisé sont peut-être plus exposés à l’allergie car ils sont moins au contact de microbes dès leur plus jeune âge ; leur système immunitaire est alors plus libre pour développer des allergies.

L’urbanisation, l’augmentation des températures, des changements ou des modes d’habitudes alimentaires, l’amélioration de l’hygiène, influencent la survenue d’allergies et l’augmentation de leur prévalence.

L’asthme de l’enfant disparaît à l’adolescence.

Vrai ou Faux ?

FAUX. Cette affirmation n’est pas exacte car si l’on constate souvent une amélioration à l’adolescence, un certain nombre de patients vont rechuter à l’âge adulte. L’amélioration n’est donc souvent que temporaire, et la personne requerra ensuite un traitement, ou du moins un suivi allergologique. Ce message qui est faux est donc délétère pour le suivi, car cela incite les enfants et les parents à ne pas s’investir dans un suivi pneumo-allergologique ou à attendre pour consulter après l’adolescence, pensant que les manifestations asthmatiques vont passer toutes seules.

Concernant l’allergie alimentaire, problème préoccupant chez l’enfant, une certaine proportion d’enfants va guérir à l’adolescence ou même avant (notamment pour l’œuf et le lait). Lorsqu’ils ne guérissent pas spontanément, il est possible d’appliquer les techniques d’induction de tolérance, c’est-à-dire la réintroduction prudente de l’aliment allergisant, et ainsi parvenir à une meilleure qualité de vie. La désensibilisation en matière d’allergies alimentaires est encore en cours d’étude, avec des progrès récents et très probablement la commercialisation de produits validés dans les années à venir.

La rhinite et l’allergie alimentaire sont liées.

Vrai ou Faux ?

VRAI. Certains patients ayant des rhinites allergiques par le biais de l’allergie au pollen peuvent développer des allergies alimentaires (réactions allergiques surtout à des aliments d’origine végétale, fruits et légumes). En effet, le pollen étant un végétal, il partage des protéines (allergènes) avec des aliments comme les fruits et les légumes. La rhinite, accompagnée ou pas de congestion nasale, intervient souvent lors d’allergies dites « croisées », comme celle aux noix, noisettes et pommes, en cas d’allergie au pollen de bouleau. Ces réactions peuvent également s’observer entre des allergènes apparemment très différents : le pollen de bouleau et la pomme, les acariens et la crevette, le latex et le kiwi.

En général, les allergies croisées par le biais des pollens sont peu graves et se limitent à des picotements, des petits gonflements avec des fruits et légumes consommés crus (on parle alors de « syndrome oral »). Par méconnaissance, cela conduit malheureusement à des évictions inutiles de fruits et de légumes, ce qui déséquilibre le régime alimentaire. Dans ce cas l’éviction complète est à proscrire, paradoxalement parce que plus l’aliment est évité, plus l’allergie va s’aggraver. La seule façon de confirmer le diagnostic et les risques est de procéder à des tests en se rendant chez un allergologue.

L’allergie est héréditaire.

Vrai ou Faux ?

VRAI, dans une certaine mesure. En effet, le gène unique de l’allergie n’existe pas, et des enfants peuvent développer une hypersensibilité sans aucun antécédent familial. Mais le « terrain », ou prédisposition génétique appelée « atopie », entre en jeu. Si les deux parents d’un enfant sont allergiques, le risque pour l’enfant d’être allergique est élevé, avec plus d’une chance sur deux qu’il le soit également. Un enfant dont les deux parents sont allergiques a 60 % de risques de l’être aussi, 30 % si un seul parent est atteint, et 10 % si aucun des deux n’est concerné. Ce terrain familial n’intervient pas dans le cas des eczémas de contact, des allergies aux hyménoptères (abeilles, guêpes) ou aux médicaments.

Cependant, le terrain familial est une condition non suffisante pour déclarer une allergie. Pour cela il faut être en contact avec de fortes quantités d’allergènes, ce qui est inhérent à l’environnement et au mode de vie.

Néanmoins, les manifestations allergiques chez un enfant allergique ne seront pas forcément les mêmes que celles de ses parents. Par exemple, si la mère souffre d’un asthme sévère, le père d’un rhume des foins, l’enfant a un risque plus élevé que la moyenne d’être allergique, mais ce pourra être une allergie alimentaire, une rhinite pollinique… On hérite du terrain allergique, mais pas de la manifestation allergique elle-même ni de sa sévérité.

Allergique un jour, allergique toujours ?

Vrai ou Faux ?

FAUX. Et heureusement. Le « terrain » allergique est acquis et ne peut être modifié. Cependant, les médicaments à visée symptomatique (antihistaminiques, bronchodilatateurs, corticoïdes…), l’éviction de l’allergène et la désensibilisation permettent de réduire la fréquence et l’intensité des crises, voire de guérir de l’allergie. Par exemple, les allergies alimentaires disparaissaient ou s’améliorent pour certaines après la petite enfance – mais pas toutes malheureusement. En revanche, les allergies respiratoires ont tendance à perdurer. La notion de « marche allergique » est à connaître : la maladie change de forme, ou s’associe à d’autres réactions allergiques. Un enfant peut passer d’un eczéma atopique à une rhinite allergique puis à un asthme, associé ou non à une allergie alimentaire.

Le traitement de l’allergie chez l’enfant est identique à celui de l’adulte.

Vrai ou Faux ?

FAUX. Les médicaments sont à peu près identiques à ceux des adultes, mais la désensibilisation chez l’enfant sera non seulement plus efficace, mais aura aussi un effet préventif vis-à-vis du développement d’autres manifestations allergiques. En effet, en général en grandissant, l’enfant va développer des manifestations allergiques ; il avait par exemple une rhinite, puis il va développer un asthme. Plus la désensibilisation intervient tôt, plus elle a de chance d’interrompre la survenue successive des allergies (« la marche allergique »). C’est moins évident chez l’adulte, une fois les manifestations allergiques installées.

Bougies parfumées, huiles essentielles… Sont inoffensives pour les bien-portants.

Vrai ou Faux ?

FAUX. Que l’on ait ou non une maladie respiratoire, respirer ces parfums d’ambiance, qui parfois peuvent être concentrés, est nocif pour tout le monde. Les personnes sont encore focalisées – à raison – sur l’air extérieur, et ignorent à quel point l’air intérieur peut être pollué (produits ménagers, parfums d’ambiance, moisissures…).

Avant l’âge de 5 ans, il n’est pas possible de réaliser un bilan allergologique.

Vrai ou Faux ?

FAUX. A partir du moment où l’on suspecte une allergie chez un enfant (symptômes, terrain familial allergique), il est possible quel que soit son âge de réaliser un bilan allergologique et d’appliquer certaines mesures. L’âge de 5 ans est une idée fausse préjudiciable. Comme pour les allergies alimentaires, l’enquête allergologique chez un très jeune enfant est possible très tôt. De manière générale, dès les premiers symptômes de ce qui ressemble à une allergie (nez qui coule, éruptions cutanées, démangeaison des yeux, toux sèche et irritante, etc.), il convient de consulter rapidement un médecin.

L’intolérance est le premier stade de l’allergie.

Vrai ou Faux ?

FAUX. C’est absolument faux car les deux phénomènes ne partagent pas le même mécanisme. Alors que dans l’intolérance alimentaire le tube digestif peine à assimiler un aliment, l’allergie alimentaire consiste en une réaction exagérée du système immunitaire qui produit en surnombre des anticorps, les immunoglobulines E (IgE) pour éliminer une substance considérée, à tort, comme un danger pour l’organisme.

En théorie, tous les aliments pourraient provoquer une allergie alimentaire. En réalité, en pratique quelques allergènes sont fréquemment à l’origine de réactions : œuf, lait de vache, cacahuète et fruits à coque chez l’enfant ; rosacées (pomme, abricot, pêche), aliments du groupe latex (kiwi, banane, avocat), ombellifères (céleri, carotte) et fruits à coque chez l’adulte.

Il y a allergies bénignes et allergies graves.

Vrai ou Faux ?

VRAI. Même si des poussées d’eczéma, des yeux larmoyants et le nez qui coulent peuvent fortement peuvent gâcher la vie et impacter la qualité de vie, le risque sur la santé est relativement faible. En revanche, l’asthme reste la cause de près de 1 000 décès chaque année en France, principalement dus à une maladie mal contrôlée faute de suivi médical régulier.

De plus, les chocs anaphylactiques restent un problème de santé publique. Ils sont provoqués par certaines allergies médicamenteuses, alimentaires, au venin de guêpe ou d’abeille, ou même au latex ; mal gérés et non pris en charge à temps en milieu hospitalier, ils peuvent conduire au décès.

Les formes les plus graves d’urticaires peuvent aussi toucher les voies respiratoires et provoquer une asphyxie (angio-œdème ou œdème de Quincke).

Article rédigé par Hélène Joubert, journaliste.

Le dépistage organisé du cancer du poumon permet de sauver 5 vies pour 1 000 personnes dépistées. Autorités de santé et sociétés savantes sont toutes d’accord sur le fait que la mise en place de ce type de dépistage chez les grands ou ex-grands fumeurs se justifie pleinement. Reste à en définir les modalités dans le contexte français. A cette intention, l’Institut national du cancer lance en cette fin avril la première expérimentation au niveau national. L’association Santé respiratoire France compte beaucoup sur cette expérimentation pour déployer le plus rapidement possible et à large échelle la prévention de ce cancer encore trop meurtrier, responsable de plus de 33 000 décès chaque année.

Le dépistage organisé, c’est-à-dire dépister une population ciblée de manière systématique, du cancer bronchopulmonaire est dans les tuyaux. Au contraire des cancers colorectaux, du sein et du col de l’utérus, celui-ci ne fait, jusqu’à présent, pas l’objet d’un programme de dépistage organisé. En 2021, lors du lancement de la stratégie décennale de lutte contre les cancers (1), le président de la République avait affirmé une volonté de faire avancer les choses, en particulier dans le cancer du poumon. « Fixons-nous une priorité, avait déclaré Emmanuel Macron, que d’ici à quelques années, nous ayons déployé pour le cancer du poumon des campagnes au moins aussi efficaces que celles qui ont déjà cours. » Alors que les États-Unis et la Chine ont déjà franchi le pas et mis en place un dépistage ciblé de routine, qu’une trentaine d’experts cancérologues, pneumologues et radiologues français étaient montés au créneau en 2018 pour réclamer la mise en place d’un dépistage au moins individuel par scanner thoracique faiblement irradiant, la Haute autorité de santé (HAS) s’était en février dernier rangée à leur avis en donnant son feu vert (2). Elle écrivait noir sur blanc que le dépistage organisé est bel et bien pertinent parmi les groupes à risque de cancer du poumon avec une estimation de 5 vies sauvées pour 1 000 personnes dépistées. L’instance rejoignait ainsi l’avis de la Société d’imagerie thoracique, du Groupe Oncologie de la Société de pneumologie de langue française et de l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique. Elle émettait néanmoins de nombreuses réserves quant aux modalités de ce dépistage et à sa faisabilité, qu’elle considérait comme encore trop floues. Elle se positionnait donc en faveur d’études d’envergure en vie réelle, dont un programme pilote supervisé par l’Institut national du cancer (Inca). Avec cet avis rendu public, le la HAS avait donc ouvert début 2022 la voie à un dépistage organisé, que tous, de Thierry Breton, directeur général de l’Institut national du cancer (Inca) aux spécialistes, espèrent d’ici à cinq ans.

POURQUOI DEPISTER PRECOCEMENT LE CANCER DU POUMON EST UNE URGENCE…

– L’épidémiologie du cancer du poumon plaide en faveur du dépistage : en effet, le cancer bronchopulmonaire représente un lourd fardeau, tant sur le plan de sa sévérité (1ère cause de décès par cancer avec 33 100 décès annuels) que de sa fréquence (3ème rang des cancers incidents avec 46 300 nouveaux cas annuels).   – Bien que son incidence ait atteint un plateau chez les hommes, elle augmente fortement chez les femmes (+ 5,3 % par an).   – Aujourd’hui, la chirurgie curatrice ne peut être proposée qu’à moins de 25 % des patients car plus des deux tiers des cancers du poumon sont soit diagnostiqués à un stade trop avancé, soit associés à des maladies contre-indiquant la chirurgie.

Le dépistage comporte de nombreux bénéfices que plus personne ne conteste. « Le dépistage par scanner faible dose sans injection, aussi appelé tomodensitométrie faible dose, a démontré une diminution à la fois de la mortalité spécifique et du taux de détection des cancers à un stade avancé » peut-on lire dans le texte de la HAS avec, de plus, un impact sur les cancers du poumon détectés à un stade opérables. Pour le Dr Olivier Leleu (pneumologue au Centre hospitalier d’Abbeville, Somme), « passer au dépistage organisé ne fait plus de doute. » Son étude conduite en vraie vie (DEP-KP80) dans le département de la Somme a confirmé l’impact et la faisabilité d’un tel dépistage, organisé et ciblé.

Enfin un projet pilote de dépistage des cancers bronchopulmonaires sur les rails !

Les incertitudes à propos des modalités du dépistage, individuel comme organisé, sont encore nombreuses. Si celles-ci n’empêchent pas les experts de prendre parti en faveur du dépistage, ils les reconnaissent néanmoins et, comme la HAS, plaident pour l’organisation et le financement très rapide d’expérimentations françaises.

Pour la présidente de la HAS, le Pr Dominique le Guludec « que le dépistage soit organisé ou même opportuniste, nous estimons que sur plusieurs points, nous ne disposons pas d’éléments fermes, validés et consensuels pour trancher, à commencer par définir précisément la population cible ». Parmi les autres points d’achoppement, « nous ne nous sommes pas non plus prononcés sur la durée du dépistage, ajoute-t-elle, ni sur l’intervalle de temps entre deux examens, ou encore sur la définition-même du scanner « faible dose » car celle-ci n’est pas totalement partagée. » De plus, « les critères (volumétrie du nodule, diamètre, temps de doublement de ce nodule) définissant une lésion suspecte ne sont pas clairement précisés et validés. Ils varient d’un essai à l’autre. Un consensus professionnel est indispensable, et doit être testé dans une étude pilote. »

Pour information, 10 à 30 % des personnes soumises à un dépistage par scanner faible dose se voient découvrir au moins un nodule de nature indéterminé. Or, seuls 1 à 2 % de ces nodules sont en réalité des cancers bronchopulmonaires ! Bref, sans protocole de dépistage formalisé, sans protocole de suivi en cas de résultat positif et sans consensus sur la caractérisation des images suspectes impliquant des examens complémentaires, un projet pilote était nécessaire.

C’est désormais chose faite et l’association Santé respiratoire France s’en réjouit. Annoncé fin avril, l’Institut national du cancer va initier de manière imminente cette expérimentation de dépistage des cancers bronchopulmonaires au moyen d’un scanner faiblement irradiant, dont on espère qu’il sera en mesure de répondre à une partie de ces questions. L’Institut national du cancer aura également pour mission de soutenir la mise en place d’études complémentaires et de modélisations : elles permettront de statuer sur la possibilité de déployer un programme de dépistage organisé de façon efficace et sûre à l’échelle nationale. Ces études complémentaires devront notamment porter sur les risques liés au surdiagnostic et aux faux positifs (un résultat positif alors qu’il n’y a en réalité pas de cancer), sur le risque de cancers radio-induits par la répétition des examens de dépistage, sur l’apport de l’intelligence artificielle en matière de performance du dépistage, sur la réduction des inégalités d’accès au dépistage, ou encore sur l’impact organisationnel et économique d’un dépistage systématique des cancers du poumon.

Frédéric le Guillou, Président de Santé respiratoire France : « L’association Santé respiratoire France prône une médecine de prévention, quelle que soit la pathologie respiratoire. Nous rappelons que la consultation de prévention, de manière globale, est une de nos revendications aux dernières élections présidentielles et nous défendrons et appuierons toutes les expérimentations sur la détection précoce du cancer broncho-pulmonaire, à un stade où il peut être guérit. Ce fléau qui tue chaque année plus de 33 000 personnes est par ailleurs en grande partie évitable par des mesures de prévention, dont en premier lieu la prise en charge multidimensionnelle du sevrage tabagique. A ce titre, l’innovation dans la prise en charge du patient et de sa qualité de vie est une mission de Santé respiratoire France. »

Et en attendant le dépistage organisé ?

En attendant un dépistage systématique des personnes fortement exposée au tabagisme et aux produits cancérigènes, se faire dépister de manière individuelle lorsqu’on est un grand fumeur depuis de nombreuses années est une option qu’il faut envisager. Le Dr Frédéric Le Guillou, pneumologue et président de l’association Santé respiratoire France ainsi d’autres experts dont le Pr Charles-Hugo Marquette (CHU de Nice), le Dr Olivier Leleu rejoignent le Pr Sébastien Couraud (CHU de Lyon) qui a coordonné les recommandations d’experts 2021 : « Sur la base des essais majeurs internationaux (NLST ou NELSON) dont la taille de l’effectif conférait une puissance suffisante, il a été démontré que le dépistage par scanner faiblement irradiant réduisait significativement la mortalité spécifique par cancer du poumon. Ainsi, en accord avec les recommandations internationales, les experts renouvellent leur recommandation en faveur du dépistage individuel du cancer broncho-pulmonaire en France ». Le Dr Olivier Leleu ne dit pas autre chose : « En attendant le dépistage organisé, le dépistage individuel doit être encouragé avec un scanner sans injection et faiblement irradiant. Médecins généralistes, pneumologues, dépistez et nous sauverons des vies ! » Et d’ajouter : « Je formule de grands espoirs à propos de l’instauration d’un dépistage organisé au niveau national à une échéance de cinq ans. Car, à la différence du dépistage opportuniste, c’est-à-dire au cas par cas, le dépistage organisé présente l’intérêt de dépister aussi les populations les plus précaires, souvent exclues du dépistage individuel et, bien entendu, de couvrir l’ensemble de la population, avec un impact bien plus considérable. Notre étude DEP-KP80 qui portait sur 1304 grands fumeurs a confirmé l’impact et la faisabilité de ce dépistage organisé et ciblé sur les personnes à risque. Nous avons découvert 2,7 % de cancers au premier tour de scanner. Au second tour, comme au premier, le nombre de stade 1 (stade du cancer localisé, lorsqu’il est encore possible d’intervenir) était élevé (75 %) ainsi que celui où le nodule peut être enlevé chirurgicalement (>77 %, seule ou associée à une radiochimiothérapie / chimiothérapie). De plus, nous venons de publier une étude en collaboration avec le registre des cancers dans la Somme sur l’impact du dépistage du cancer du poumon dans ce département et avons démontré que les patients avec un cancer du poumon dépistés dans le cadre de l’étude DEP KP80 avaient une meilleure survie que ceux avec un cancer du poumon non dépistés (3), ce qui corrobore les données des études internationales en faveur de l’efficacité du dépistage organisé. Enfin, un point essentiel à mon avis est que ce dépistage doit impérativement être couplé à un programme de sevrage tabagique, et doit faire partie intégrante du protocole de dépistage. »

A noter, la HAS n’est pas en faveur de ce dépistage individuel, avançant que les incertitudes concernant le dépistage organisé sont identiques à celles concernant le dépistage individuel. Elle attendra donc, pour se prononcer, le résultat de l’expérimentation nationale qui débute tout juste.

Qui est à risque ?

Les critères de sélection des personnes qui relèveraient d’un dépistage individuel et a fortiori organisé, copiés à partir des grands essais internationaux, sont les suivants : à partir de 50 ans chez les fumeurs actuels ou les fumeurs sevrés depuis moins de 10 ans et ayant fumé plus de 15 cigarettes/j pendant 25 ans ou plus de 10 cigarettes par jour pendant plus de 30 ans.

L’âge limite supérieur de l’entrée dans le dépistage est de 74 ans. Sans oublier certaines professions qui exposent à des produits favorisant le cancer du poumon : amiante, bis-chlorométhyl-éther, dérivés du chrome, silice.

Personnes atteintes de BPCO, attention ! Une étude française (AIR, 2020) a constaté qu’il était possible de tripler la rentabilité du dépistage individuel du cancer du poumon en repérant les individus ayant une BPCO, dont le risque de cancer du poumon est encore plus important : à tabagisme égal, le fait d’avoir une BPCO (quelle qu’en soit la sévérité) triple en effet le risque de cancer broncho-pulmonaire.

Références :

(1) La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030.

(2) HAS. Dépistage du cancer bronchopulmonaire par scanner thoracique faible dose sans injection : actualisation de l’avis de 2016

(3) Amale AitAddi, Olivier Leleu et al. Epidemiological impact of lung cancer screening by low dose CT scan in the French Department of the SOMME. Respiratory Medicine and Research Volume 81, May 2022, 100887

Sur les avis de la Haute autorité de santé (HAS) et du Conseil d’orientation scientifique Covid-19, la deuxième dose de rappel de vaccin contre la Covid-19 est désormais étendue aux personnes âgées de 60 à 79 ans, qu’elles aient ou non des maladies associées (comorbidités). Un rappel non recommandé officiellement et qui laisse le grand public dans le flou. Que faut-il en penser ?

Livre l’avis (DGS-URGENT N°2022-47)

Alors que les bénéfices immunologiques apportés par la vaccination de rappel (« 3^e dose ») contre le virus SARS-CoV-2 tendent à diminuer avec les mois chez les seniors, qu’Omicron BA.2 représente le variant majoritaire de la vague en cours, un second rappel (« 4^e dose ») est possible (« ce n’est pas une recommandation, c’est une ouverture », précise Olivier Véran, le ministre de la Santé), chez les personnes de plus de 60 ans qui le souhaitent et dont la dernière injection remonte à plus de six mois.

J’ai plus de 60 ans, dois-je recevoir une 4^ème dose de vaccin ?

Étaient déjà concernées par cette 4^e dose les personnes de plus de 80 ans, celles de plus de 65 ans présentant des facteurs de risque de forme grave, et celles vivant en institution (l’écart entre le premier rappel et le deuxième reste de trois mois). A noter, les personnes immunodéprimées peuvent déjà avoir recours à une 4^e injection de vaccin, selon leur réponse immunitaire aux trois premières. Au 6 avril, 375 000 personnes ont reçu une deuxième dose de rappel, dont 260 000 de plus de 80 ans, soit 13 % des 2 millions éligibles. 

Dr Frédéric Le Guillou, président de Santé respiratoire France « L’ouverture de la 4e dose à l’ensemble des personnes âgées de 60 ans et plus est proposée sur la base du volontariat ; même si les données scientifiques sur la protection conférée par ce second rappel sont encore discutées, je recommande aux personnes de plus de 60 ans souffrant de maladies associées, dont une insuffisance respiratoire chronique, de se vacciner, pour une protection supplémentaire. Il ne faut pas oublier qu’entre 140 000 et 150 000 nouvelles contaminations sont enregistrées quotidiennement en moyenne ces derniers jours. »

« On sait qu’une injection de rappel, quand on a 60 ans et plus, réduit de 80 % le risque d’hospitalisation, de réanimation et de décès. Même si ce risque est moins élevé aujourd’hui qu’il l’était avec les variants précédents et lorsqu’il n’y avait pas de couverture vaccinale, il y a un risque résiduel. On peut le réduire par quatre, donc on le propose », a fait ainsi valoir Olivier Véran, s’appuyant sur… Une « recommandation » de la Haute Autorité de santé.

Mais ces données restent controversées : le 6 avril, l’Agence européenne du médicament (EMA) stipulait qu’il n’existe « aucune preuve claire (…) que la protection vaccinale contre les formes graves diminue considérablement chez les adultes âgés de 60 à 79 ans ayant un système immunitaire normal et donc aucune preuve pour soutenir l’utilisation immédiate d’une quatrième dose » dans cette population. D’autres études scientifiques sont pour cela très attendues.

Avec quel vaccin ?

Cette deuxième dose de rappel doit être réalisée avec un vaccin à ARN messager (Pfizer-BioNTech en dose classique ou Moderna en demi-dose), quel que soit le vaccin reçu pour l’injection précédente.

Une protection qui diminue dès le 3^e mois après le 1^er rappel. En mars dernier, la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (Drees) avait publié une étude estimant la durée de la protection conférée par la 1^ère dose de rappel (3^ème dose) du vaccin contre la Covid-19.

Le cas des personnes ayant été infectées par le Covid-19 après leur premier rappel

•  Si l’infection est survenue plus de trois mois après le premier rappel, un deuxième rappel n’est pas nécessaire. En effet, la survenue d’un épisode infectieux provoque une réponse immunitaire au moins équivalente à celle d’un rappel vaccinal ;
• Si l’infection est survenue moins de 3 mois après le premier rappel, un deuxième rappel est nécessaire. Il convient d’attendre alors au moins six mois après l’infection avant de procéder au deuxième rappel vaccinal.

Mais finalement, une infection par Omicron après le premier rappel fait-elle vraiment office de second rappel ?

L’incertitude demeure sur ce point. Alors que des études suggèrent que l’infection par Omicron est peu « immunogène » (stimule le système immunitaire de la personne infectée), en particulier chez les personnes vaccinées, une étude allemande très récente estime cette infection capable de favoriser la production d’anticorps dit « largement neutralisants » (contre les divers variants) ainsi que les cellules B mémoire.

Rien n’est tranché à ce jour.

Six mois entre les deux rappels.

Pour justifier le délai minimal de six mois entre les deux rappels, la Haute autorité de santé veut d’une part prévoir ces rappels plutôt à l’automne (en anticipation d’une vague hivernale), mais aussi conserver la motivation du grand public en évitant des rappels fréquents.

En pratique, ce deuxième rappel peut être effectué soit en centre de vaccination, soit auprès d’un professionnel de santé de ville habilité à prescrire et à administrer le vaccin, dans une officine, un cabinet ou à domicile.

Pas obligatoire dans le cadre du passe sanitaire.

A ce stade, ce deuxième rappel n’est pas obligatoire dans le cadre du passe sanitaire. En revanche, le certificat de vaccination de ce deuxième rappel peut être utilisé dans les lieux encore soumis au passe sanitaire et dans le cadre des voyages internationaux.

Et dans les autres pays ?

Les recommandations de la HAS sont cohérentes avec celles émises dans divers pays occidentaux. Tout le monde s’accorde sur les populations concernées par cette nouvelle dose de vaccin mais il n’y a cependant aucun accord sur le délai optimal entre le premier et le second rappel.

La Food and Drug Administration (américaine FDA) a, le 29 mars 2022, autorisé une seconde dose de rappel chez les personnes de 50 ans et plus, au moins quatre mois après le  premier rappel. En Allemagne, les 70 ans et plus, ainsi que les personnes immunodéprimées ou résidant en Ehpad se voient proposer la seconde dose de rappel (au moins 3 mois après le premier rappel). Enfin, en Suède, elle est proposée aux plus de 80 ans, les personnes en Ehpad ou hospitalisées au domicile, au moins un mois après le premier rappel.

H. Joubert

« Avec près de 100 000 nouveaux cas par jour en France, je garderai mon masque même après la levée des restrictions sanitaires ! » Ce commentaire reçu par Santé respiratoire France laisse transparaître les craintes des personnes vulnérables à la Covid-19, dont font partie les personnes malades respiratoires chroniques. Car à partir d’aujourd’hui, la présentation du passe vaccinal et le port du masque ne sont plus exigés dans la plupart des lieux collectifs (hors hôpitaux et EHPAD). Une liberté retrouvée, mais redoutée des personnes fragiles, comme les immunodéprimées et celles qui sont très âgées et/ou ayant des maladies chroniques sévères, dont respiratoires.

14 mars 2022. Après une 5^e vague de Covid-19 d’une ampleur inédite, la situation sanitaire s’améliore depuis plusieurs semaines. Alors que les contaminations sont en hausse en France, la pression hospitalière diminue progressivement, permettant la levée des plans blancs et une reprise progressive des activités programmées dans les lieux de soins. Dans ces conditions, et alors que les modélisations scientifiques sont encourageantes, le gouvernement a pris de nouvelles mesures d’allègement qui s’appliquent aujourd’hui.

• En métropole, la présentation du passe vaccinal sera suspendue dans la majorité des lieux publics (restaurants, bars, discothèques, cinémas, théâtres, salles de spectacle, stades, foires et salons, transports interrégionaux…). En revanche, le passe sanitaire (présentation d’une preuve vaccinale, d’un test négatif ou d’un certificat de rétablissement) sera maintenu à l’entrée des hôpitaux, des maisons de retraite et des établissements pour personnes handicapées.
• Ce jour signe également la fin du masque obligatoire dans tous les lieux, sauf dans les transports collectifs. Le port du masque reste toutefois recommandé pour les personnes positives et les cas contacts à risque, les personnes symptomatiques et les professionnels de santé.

La protection solidaire

Frédéric Le Guillou, président de Santé respiratoire France : « Cette ouverture risque d’isoler encore plus les plus fragiles. Le bon sens voudrait que le port du masque reste recommandé pour toutes les personnes immunodéprimées dont les transplantées, à l’extérieur de leur domicile en milieu fermé (avec un masque FFP2), ainsi que pour leurs proches, en sus des mesures barrières. C’est le cas aussi pour les personnes insuffisantes respiratoires sévères et ayant des comorbidités et/ou qui sont âgées. Ces personnes fragiles ne doivent pas baisser la garde. Leur entourage non plus, qui doit continuer à se faire tester si besoin. Le masque reste la règle dans tous les établissements de santé y compris en consultation externe pour le moment. Il faut focaliser les efforts de protection sur les personnes fragiles, plus qu’on ne le fait actuellement. C’est pour elles une vie d’angoisse et de confinement depuis deux ans, et dont on ne voit pas la fin. »

Comme un goût de liberté enfin retrouvée… Mais pas pour tout le monde

Cette levée prochaine des restrictions est par ailleurs favorisée par la couverture vaccinale élevée dans l’Hexagone. 78 % des Français sont double-vaccinés et 53 % triple-vaccinés. Alors que la vaccination est au point mort (environ 40 000 injections quotidiennes), les centres de vaccination, ouverts début 2021, ferment les uns après les autres. Selon la direction générale de la Santé (DGS), la disparition des vaccinodromes interviendra fin mars.

L’incitation vaccinale n’est pas abandonnée pour autant, il s’agit de protéger via l’immunité collective les 19,6 % de Français non-vaccinés et ceux dont l’organisme ne répond pas au vaccin. Et parmi eux, les personnes immunodéprimées qui peinent à synthétiser des anticorps en dépit de multiples injections, et qui ont payé un très lourd tribut à la pandémie (décès, séquelles, déprogrammations des soins, suspensions des greffes). Ils sont environ 300 000 en France : greffés, dialysés, transplantés, atteints de certains cancers ou prenant des traitements qui affaiblissent leur système immunitaire. Ces « immunodéprimés » sévères sont depuis le début de la crise de la Covid-19 considérés comme « à très haut risque ». Et contrairement à ce qu’il en est pour une majorité, l’arrivée du variant Omicron, extrêmement contagieux mais moins dangereux, n’a rien arrangé. Pour environ 30 % de ces personnes très vulnérables, la vaccination n’apporte aucun anticorps. Et lorsque des anticorps sont synthétisés au moyen du vaccin, la protection demeure largement inférieure à celle du reste de la population. En cas de contamination, le risque de décès est bien plus élevé que dans la population générale. Actuellement, si les personnes non vaccinées sont majoritaires dans les services de réanimation et soins intensifs, les patients avec une défaillance immunitaire sévère sont aussi surreprésentés : ils forment actuellement, dans certains hôpitaux, jusqu’à 30 % des malades hospitalisés pour Covid-19 en réanimation ou en soins intensifs, alors qu’ils ne pèsent que 0,3 % de la population française.

Ce qu’en pensent les plus fragiles…

Deux ans après le début de cette crise sanitaire cauchemardesque, le passe vaccinal s’éloigne, l’on redécouvre les visages des commerçants et de ses collègues… Une épidémie en reflux, mais qui ne rassure pas les personnes avec des défenses immunitaires affaiblies, qui sont de plus en plus inquiètes. « Trop prématuré », « Décision incohérente », « On nous exclut de la vie sociale », « Protégez-nous », « Cette décision arrive trop tôt », « J’ai un peu peur, car le virus est toujours là », « Je ne vois personne, je n’ai pas envie de mourir », « Je vis recluse et dans un stress permanent », « Je ne sors plus », « Chaque sortie peut être mortelle », « Nous sommes les grands oubliés », « Notre survie repose sur le comportement de tous »… Leurs mots sont parfois très forts.

Ce retour au monde d’avant est jugé trop prématuré pour certains, qui viennent d’endurer deux ans d’auto-confinement. Les personnes fragiles, à risque de forme sévère, sont les personnes âgées, ayant des maladies associées, surtout lorsque celles-ci ne sont pas équilibrées ; celles souffrant d’une maladie auto-immune ou sous traitement immunosuppresseur, comme les personnes ayant reçu une transplantation ou une greffe, etc. Dans un tweet du 28 février, le ministre des Solidarités et de la Santé Olivier Véran appelait à la vigilance vis-à-vis des plus fragiles : « Cet assouplissement des contraintes ne signifie pas absence totale de vigilance, notamment envers nos concitoyens immunodéprimés et fragiles. Restons prudents. »

Cette population se sent abandonnée face à la violence de l’épidémie, dans une France qui recommence à vivre sans eux.

Une 4e dose de vaccin contre la Covid-19 pour les très fragiles   Aujourd’hui, en France, les patients sévèrement immunodéprimés doivent effectuer une 4e dose de vaccin contre le Covid-19. Conformément à l’avis du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COSV) de novembre dernier, les personnes sévèrement immunodéprimées concernées par la 4e dose sont :   -Personnes transplantées d’organes solides, -Personnes transplantées récentes de moelle osseuse, -Personnes dialysées, -Personnes atteintes de maladies auto-immunes sous traitement immunosuppresseur agressif de type anti-CD20 ou anti-métabolites, -Personnes atteintes de certains types de lymphomes traités par anti-CD20 ou inhibiteurs de BTK, -Personnes atteintes de leucémie lymphoïde chronique, -Personne atteintes de formes rares de déficits immunitaires primitifs, – Personnes atteintes de myélomes sous traitement.