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Communiqué

Campagne de vaccination contre la Covid-19

L’association Santé respiratoire France s’insurge : selon les directives gouvernementales (1), les patients souffrant d’une pathologie chronique respiratoire (asthme, asthme sévère, bronchopneumopathie chronique obstructive, fibrose pulmonaire, etc.) ne font pas partie des personnes prioritaires pour recevoir le vaccin disponible en France contre le SARS-CoV-2 ! Alors que près de dix millions de personnes souffrent d’une maladie respiratoire chronique, que le Haut conseil de la santé publique a convenu qu’elles étaient à risque de formes graves de la Covid-19, que les patients sont très demandeurs, la vaccination est pourtant refusée dans les prochaines semaines à ceux qui ont moins de 75 ans.

C’est la seconde fois depuis le début de la pandémie de Covid-19 que ces malades pourtant à haut risque de formes sévères de la Covid-19 sont oubliés. Ils avaient déjà été écartés des possibilités de chômage partiel en août 2020, avant d’être réintégrés – suite à nos réclamations en tant qu’association de patients – dans la liste des personnes particulièrement vulnérables face à la Covid-19 pouvant y prétendre.

Les malades respiratoires de moins de 75 ans ne pourront rapidement se faire vacciner, sauf à certaines conditions : être soignant/aide à domicile ou cumuler au moins deux maladies (comorbidités). Faut-il être atteint de deux maladies graves pour accéder rapidement au vaccin ? Que faut-il comprendre de cette vaccination à deux vitesses ? Comment expliquer à un malade respiratoire qu’à pathologie identique, un soignant/aide à domicile accèdera à la vaccination dès lundi 18 janvier et lui non, alors que tous deux sont exposés à un risque de forme sévère de Covid-19 ?

Selon les dispositions actuelles, les insuffisants respiratoires chroniques ne sont pas considérés comme des personnes ayant un très haut risque de formes graves de Covid-19, comme le sont celles atteintes de cancer, de maladies rares ou de trisomie 21, les personnes transplantées ou insuffisantes rénales chroniques.

Santé respiratoire France s’insurge et demande à ce que tous les insuffisants chroniques – quel que soit leur âge – puissent être vaccinés dès le 18 janvier, au même titre que la population générale de plus de 75 ans. 

Faudra-t-il, comme pour le scandale de l’amiante, constater la carence fautive de l’Etat dans le cadre de la vaccination anti-Covid-19 des insuffisants respiratoires chroniques et indemniser les victimes plutôt que de décider dès maintenant d’une politique vaccinale préventive ?

Nous ne le souhaitons pas mais Santé respiratoire France donne l’alerte ! Il faut agir ! 

Dr Frédéric Le Guillou

Président de Santé respiratoire France

(1) Voir le communiqué du Ministère des Solidarités et de la Santé du 14 janvier 2021

Un communiqué a été adressé au Ministre des Solidarités et de la Santé et à la Direction Générale de la Santé.

Santé respiratoire France sera à vos côtés

Lire l’Edito de Frédéric le Guillou

Les Français fument de moins en moins. Les chiffres de 2019 du Bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé publique France publiés à l’occasion de la Journée mondiale sans tabac, cette année le 26 mai, ont confirmé la tendance à la baisse de la prévalence tabagique observée ces cinq dernières années. Si, entre 2018 et 2019, celle-ci n’a pas été aussi importante que les années précédentes (-1,4 point), la prévalence est la plus faible jamais enregistrée chez les 18-75 ans, avec 30,4 % de fumeurs (34,6 % des hommes et 26,5 % des femmes), et 24 % de fumeurs quotidiens. Cependant, entre 2018 et 2019, aucune baisse n’a été observée chez les hommes. En revanche, la prévalence a diminué de 2,4 points en un an chez les femmes, passant de 28,9 à 26,5 %. Depuis 2014, la prévalence du tabagisme est passée en France de 34,3 à 30,4 %, soit une diminution de 3,9 points, ou 11 %.

Ces résultats encourageants pourraient être mis sur le compte de la lutte antitabac depuis 2014 avec son cortège de mesures comme le paquet neutre, l’interdiction de publicité et des arômes, les hausses répétées des taxes, un meilleur remboursement du sevrage nicotinique (à 65 %) et l’organisation du Mois sans tabac chaque année en novembre. Un bémol toutefois : le tabagisme reste un marqueur social, avec notamment un écart de douze points entre les plus bas – ceux qui fument le plus – et les plus hauts revenus.

Une autre bonne nouvelle, rapportée par le dernier tableau de bord de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (septembre 2020), est la baisse des ventes totales de tabac en volume de 1,4 % sur les trois premiers trimestres de 2020 (en comparaison avec janvier/septembre 2019). Les ventes de traitements d’aide à l’arrêt ont en outre augmenté entre les troisièmes trimestres 2019 et 2020.

Néanmoins, d’après les industriels du secteur, le marché du tabac a connu une forte croissance en 2020 ; ce dernier devrait s’élever à près de 21,7 milliards d’euros. C’est 2,3 milliards d’euros supplémentaires par rapport à 2019. Un boom inattendu, mais qui s’explique. En 2018 et 2019, les ventes avaient plongé de 9 % et 7 % à la suite des hausses du prix des cigarettes. Deux nouvelles augmentations ont eu lieu en mars et en novembre 2020… mais elles n’ont pas fait baisser le marché, bien au contraire. À fin novembre, ce dernier avait augmenté de 12 %. Car avec le confinement et la fermeture des frontières, les fumeurs ont dû acheter en France. 30 % du marché (ce que représentent les achats à l’étranger) ont donc été ramenés dans l’Hexagone. Les ventes se sont alors stabilisées, et sont en baisse de seulement 1 %.

HJ

Le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation a lancé ce mercredi 16 décembre une plateforme d’information grand public pour tout savoir sur la recherche dans la lutte contre la COVID-19.

Ces derniers mois, la crise sanitaire a permis de faire la lumière sur le rôle indispensable de la recherche dans la compréhension de l’épidémie de la COVID-19 et sa capacité à contribuer aux prises de décisions des pouvoirs publics.

C’est pourquoi, à l’heure où le combat contre les fake-news est plus que jamais la priorité du Gouvernement, la ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation Frédérique Vidal a souhaité rendre accessibles au plus grand nombre une sélection de travaux et publications des opérateurs de recherche (C.N.R.S., INSERM, IINRIA,INRAE, C.E.A., Universités), qui ont permis d’abonder les connaissances sur l’épidémie de COVID-19, au travers d’une plateforme numérique simple d’accès et attractive. Ainsi, le grand public, les médias, les relais d’opinion, les jeunes pourront retrouver en un clic les informations scientifiques sur la recherche contre la COVID-19 sur cette plateforme.

Cette plateforme est organisée autour de plusieurs volets : comment lutter contre le virus, les derniers projets de recherche sur le sujet, les ressources, des vidéos, des chiffres-clés, des fact-checking.

En complément, cette plateforme donne la parole à des scientifiques ou responsables reconnus pour leur expertise sur des sujets qui font l’actualité et dans des formats pédagogiques et accessibles au plus grand nombre : des webinaires, des capsules vidéo, des déconstructions de fake-news, etc.

L’espoir d’une vaccination dès début 2021 en France se concrétise

Alors qu’une embellie s’amorce et que le nombre d’hospitalisations pour COVID-19 diminue régulièrement en France, la course aux vaccins s’accélère avec, coup sur coup, les annonces de résultats d’efficacité de deux vaccins exploitant l’ARN messager du SARS-CoV-2 : celui de BioNTech/Pfizer (BNT162b2) le 9 novembre, et celui de la société américaine Moderna (mRNA-1273) le 16 novembre. Au coude-à-coude, le premier affiche une efficacité de 95 % et le second de 94,5 %.

Le Pr Marie-Paule Kieny, vaccinologue, directrice de recherche Inserm et présidente du Comité scientifique vaccin COVID-19 français, est confiance quoique prudente, mais n’exclut pas un démarrage de la vaccination début janvier 2021 et une amplification au cours du premier et second trimestres. Un calendrier confirmé par le Président Emmanuel Macron dans son allocution du 24 novembre, avec une première campagne de vaccination, « dès la fin décembre-début janvier », pour les personnes « les plus âgées ». 

La technologie ARN, rapide à mettre en œuvre tant dans la conception du prototype que de la fabrication elle-même, coiffe au poteau ses concurrents ; par exemple, le vaccin Sanofi-Pasteur est plus long à fabriquer, conçu à partir d’une protéine purifiée issue d’une fermentation de cellule d’insecte. Quant aux résultats du vaccin d’Astra-Zeneca-Oxford (vaccin à adénovirus de chimpanzé) sortis le 23 novembre, ils méritent une analyse approfondie et l’obtention des résultats finaux : le groupe ayant reçu une demi-dose suivie d’une dose complète affiche une efficacité de 90 % versus 62 % dans le groupe ayant reçu deux doses complètes. Des résultats qui intriguent et qui imposent de patienter jusqu’à la fin de l’essai clinique.

Quand peut-on vraiment espérer un premier vaccin en France ?

A ce stade, il faut prendre ces résultats sur les candidats vaccins à ARNm pour ce qu’ils sont : des communiqués de presse. Aucun de ces résultats n’a encore été soumis à relecture par des pairs. De nombreux points restent à clarifier et en premier lieu la durée de protection. « Les taux annoncés d’efficacité sont mesurés 10 à 15 jours post-vaccination, soit au moment du pic de la réponse immunitaire, précise le Pr Marie-Paule Kieny. Or, personne ne connaît la vitesse de déclin de cette réponse et donc la durée de la protection. Munis des données sur la baisse de l’immunité à 3 et 6 mois, il sera peut-être possible de dessiner une pente de décroissance, mais dont la fiabilité ne sera pas garantie. »

De plus, les données d’efficacité selon la catégorie de la population et notamment chez les plus âgés ne sont pas connues. D’après les communiqués, il n’y aurait pas de différence d’efficacité selon l’âge. Mais la puissance statistique sera-t-elle suffisante pour apporter des réponses selon les sous-groupes ?

BioNTech/Pfizer a déjà déposé une demande d’autorisation de commercialisation d’urgence auprès de la Food and Drug Administration (FDA) américaine et s’apprête à faire de même auprès de l’EMA, l’Agence européenne du médicament. Moderna suivra dans quelques jours. La FDA a demandé que les dossiers qui leur sont soumis contiennent les données de sécurité avec un recul de deux mois au minimum chez au moins la moitié des participants vaccinés. L’instruction devrait être rapide, d’autant que la FDA comme l’EMA ont mis sur pied une procédure accélérée qui leur permet d’examiner les données de sécurité et d’efficacité des vaccins au fur et à mesure de leur parution. « Une autorisation pour la mi-décembre est raisonnable, estime la virologue, et les opérations de vaccination pourraient même débuter en Europe début janvier 2021, en fonction des calendriers de livraison. Le gouvernement français a déjà signé pour l’achat du vaccins BioNTech/Pfizer et il semble que ce soit imminent pour celui de Moderna. La montée en puissance de la campagne de vaccination se fera au premier et second trimestres. »

Moncef Slaoui, responsable scientifique de l’opération Warp Speed déployée par le gouvernement américain*, est convaincu que l’autorisation de mise sur le marché interviendra pour Pfizer et Moderna dès la mi-décembre. Pfizer a d’ailleurs déjà lancé à la mi-novembre un programme pilote de livraison dans quatre États américains pour son vaccin contre la COVID-19.

Quelle protection attendre de ces vaccins ? 

La mesure de l’efficacité vaccinale a porté sur les symptômes, et donc sur le fait de déclarer une Covid, quel que soit le niveau de gravité. Elle n’a pas été mesurée en fonction de la protection contre les formes graves. Les deux firmes ont néanmoins analysé le nombre de cas graves au sein de la population totale des études, avec une proportion bien supérieure chez les témoins que chez les vaccinés. Ceux qui seraient infectés malgré la vaccination pourraient donc développer – mais cela reste à démontrer – une certaine protection contre l’évolution vers une forme grave. Mais la puissance statistique pour se prononcer est assez faible : 11 cas de Covid sévère ont déjà été observés par Moderna lors de son essai clinique de phase III, tous dans le groupe placebo. « Cela semble indiquer que le candidat vaccin de la biotech américaine protégerait totalement contre les cas graves d’infection, souligne Marie-Paule Kieny. De plus, impossible de savoir aujourd’hui si le fait d’être infecté mais vacciné limite la possibilité de transmission du SARS-CoV-2. Les expériences conduites chez les primates non humains semble l’indiquer ; la quantité de virus présente dans la sphère avec les singes contrôles. Ce vaccin pourrait ainsi protéger, au moins dans une certaine mesure, contre la transmission virale. Difficile donc, à ce stade, d’envisager un changement de stratégie en ce qui concerne le dépistage (mais avec un résultat impérativement remis dans les 24 h au plus) et l’isolement des COVID positifs et même des cas contacts. »

Cette transmission virale limitée par la vaccination – si elle est confirmée – pourrait être un argument en faveur d’une vaccination plus large des populations et donc donner à envisager un taux de couverture vaccinale relativement important. Déjà, BioNtech/Pfizer élargit ses critères d’inclusion dans ses études aux enfants en dessous de 12 ans.

Quelle surveillance mettre en place avec ces vaccins ?

Ces vaccins délivrent des acides nucléiques nus ou encapsulés dans une nanoparticule porteuse. Une fois que l’ARN est injecté, il pénètre dans les cellules où il permet la production de la protéine de surface du SARS-CoV-2, la protéine Spike, et il est ensuite détruit. Cet ARN ne s’intègre donc pas au génome humain composé d’ADN. Mais une technologie nouvelle suscite souvent l’inquiétude, d’où l’importance de la pharmacovigilance vis-à-vis des effets secondaires inattendus, même si à ce jour aucun signal alarmant n’a été rapporté . « Il faut souligner que ces vaccins sont assez réactogènes, révèle le Pr Kieny : chez une proportion significative des volontaires (de quelques pourcents à quelques dizaines de pourcents des personnes vaccinées, selon la réaction concernée), les effets secondaires apparaissant dans les 24 h sont bien plus forts que pour le vaccin antigrippal, par exemple. » Les médecins,  généralistes et spécialistes auront de ce fait un rôle à jouer dans la surveillance des effets secondaires de ces vaccins, en faisant remonter au plus vite les signalements inattendus.

Quant au risque de réinfection plus grave par le SARS-CoV-2 chez les personnes vaccinées (phénomène appelé ADE – Antibody-dependent enhancement – de facilitation de l’entrée du virus dans la cellule par les anticorps fabriqués lors de la vaccination), c’est un point à surveiller même si aucun signal n’est encore apparu. A l’instar du cas du vaccin contre la dengue, lequel n’est plus recommandé que chez les personnes ayant déjà été infectés par le virus de la dengue, afin d’éliminer la survenue d’ADE.

Quelle serait la stratégie vaccinale avec ces vaccins à ARNm ?

En attendant les recommandations de la Haute autorité de santé prévues pour début décembre, en France comme dans d’autres pays selon les préconisations de l’OMS, et tant que les vaccins seront une denrée rare (deux doses à deux ou trois semaines d’intervalle sont nécessaires avec la plupart des vaccins en cours de développement), la priorité sera donnée aux travailleurs de santé en première ligne, sur une base de volontariat, et aux personnes les plus vulnérables (les 65 ans et plus, celles avec des maladies sous-jacentes dont les maladies respiratoires chroniques). Cela représente un peu plus de 25 % de la population française. « Bien sûr, cette stratégie se fonde sur l’hypothèse que l’efficacité vaccinale reste élevée chez les plus âgés, ce qui n’est pas encore démontré, rappelle le Pr Kieny. En effet, l’immunogénicité des vaccins (capacité à provoquer une réponse immunitaire) souvent amoindrie chez eux en raison de l’immunosénescence (efficacité du système immunitaire en perte de vitesse à cause du vieillissement). »

Vacciner les clusters en post exposition est une approche scientifique pertinente en discussion (par exemple, vacciner l’ensemble des pensionnaires d’un EHPAD lorsque qu’une proportion d’entre eux est Covid +). Vacciner les cas contacts de ces clusters également. Quant à la vaccination des cas contacts en population générale, il est trop tôt pour se prononcer. Enfin, on n’a aucun indice quant à l’efficacité des vaccins chez les personnes déjà infectées ou qui incubent la maladie.

La rapidité de la vaccination de l’ensemble des personnes prioritaires dépendra des modalités de vaccination (médecins généralistes, cliniques, infirmiers ou centres de vaccination dédiés à la Covid-19), elles-mêmes liées au type de vaccin. En effet, le vaccin BioNtech/Pfizer requiert un froid polaire (-70 °C puis entre 2° et 8° C les trois derniers jours) quand celui de Moderna peut se conserver 30 jours entre 2 et 8°C. Le conditionnement joue aussi, avec des flacons multidoses, a priori de dix doses, à cause de la difficulté de les enflaconner individuellement et de la disponibilité des flacons eux-mêmes. Cela obligera à vacciner dix personnes dans la journée dès l’ouverture du flacon.

Quel vaccin choisir ? Selon la spécialiste, « il ne sera sans doute pas nécessaire de choisir l’un des deux vaccins, d’une part du fait de leur efficacité similaire, et d’autre part parce que les pays sont dépendants des capacités de production et d’acheminement. » 

Hélène Joubert, journaliste

* L’Opération Warp Speed ​​est un partenariat public-privé, initié par le gouvernement américain pour faciliter et accélérer le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de diagnostics COVID-19.

Télémédecine, applications mobiles… Les outils numériques se font une place dans la prise en charge des maladies respiratoires chroniques. La pandémie de Covid-19 et le confinement ont accéléré le recours à ces technologies et fait prendre conscience de leur utilité dans le soin et dans la surveillance de l’état de santé des patients.

Et vous, quel est votre avis ?

Cette enquête a un double objectif : mieux connaître vos usages mais également vos besoins et attentes vis-à-vis de ces outils numériques.

Vos réponses sont précieuses, afin de connaître vos pratiques et faire émerger des solutions concrètes pour améliorer votre quotidien.

Toute personne diagnostiquée BPCO et/ou emphysème, adhérente ou non de l’association Santé respiratoire France, peut y répondre.

Ce questionnaire sera en ligne jusqu’au 21 décembre 2020 . Y répondre vous prendra moins de 10 minutes.

Cette enquête est totalement anonyme. Nous vous le garantissons selon les dernières règles en vigueur exigées. Vous pouvez donc y répondre en toute franchise et sécurité.

Gage de qualité, un comité scientifique constitué de pneumologues et patients supervisera l’analyse questionnaires. Nous vous tiendrons informés des résultats, lesquels seront ensuite partagés sur le site du RespiLab (prévu début 2021).

Merci à tous, parlez-en autour de vous !

Vous êtes professionnel de santé ? N'hésitez pas à relayer cette enquête en partageant cette page ou en imprimant cette information.

Un tour d’horizon des nouvelles scientifiques et sanitaires en ce mois de novembre 2020, garanti sans Covid-19… Ou presque.

Tabac, vapotage… Les chiffres donnent le tournis

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a procédé à une analyse inédite de la composition de plus de 3 000 produits du tabac et plus de 33 000 produits du vapotage (1). Elle a relevé des incohérences et des non-conformités, concernant des émissions supérieures au seuil réglementaire pour certaines cigarettes, ainsi qu’une concentration trop élevée en nicotine dans certains produits de vapotage. Au total, 850 additifs pour les produits du tabac et près de 1 200 substances utilisées dans les ingrédients pour les produits de vapotage ont été référencés. Des additifs interdits ont été repérés, notamment des substances aux propriétés cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour l’appareil reproducteur. L’affaire ne devrait pas en rester là.

(1) Produits du tabac et du vapotage : l’Anses publie un panorama inédit des produits vendus en France : Lire

MICI et BPCO, des liens étroits ?

Les relations entre deux types de maladies intriguent : alors que le risque de maladies respiratoires est majoré dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (ou MICI, comprenant la rectocolite hémorragique /RCH et la maladie de Crohn/MC), de manière réciproque il existe une incidence accrue de MICI au cours de l’asthme, de la dilatation des bronches et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Encore faut-il en comprendre les mécanismes physiopathologiques. Les unes comme les autres répondent d’une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux. Une déficience immunitaire serait le lien entre les deux, renforcé par le fait que les tissus intestinaux et bronchiques ont la même origine embryologique. Le mécanisme sous-tendant l’association serait une interférence poumon-intestin, révèlent les auteurs d’une étude (2). Mécanismes biologiques communs (implication d’une cytokine, l’interleukine 13, avec stress oxydatif – oxydation de par des radicaux libres), réponse immunitaire excessive, matériel génétique commun à la MC et à l’asthme, rôle délétère du tabac dans la MC et la BPCO avec une augmentation de la perméabilité de l’intestin par la fumée de cigarette… Quoi qu’il en soit, en pratique courante, le médecin devrait prescrire une épreuve fonctionnelle respiratoire en cas de MICI et rechercher des signes de MICI en cas de BPCO, concluent les chercheurs.

(2) Zergham AS et coll. : Inflammatory bowel disease and obstructive pulmonary disease : a two-way association ? Cureus 2020;12(1):e6836.DOI 10.7759/cureus.6836.

Activité physique et maladies chroniques, de mal en pis !

Le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) est l’organe de diffusion des études/synthèses de notre agence nationale de santé, Santé publique France. Le Hors-Série du 3 novembre 2020 (3) tourne autour de l’activité physique des Français et s’appuie sur une enquête itérative nationale Inca. Inca3 rend compte du faible niveau d’activité physique en population générale (45 % des hommes et 55 % des femmes sont inactifs) et d’une sédentarité élevée, ainsi que d’une dégradation quasi-générale de ces indicateurs depuis 2006. Chez les personnes ayant une maladie chronique, le niveau d’activité physique est encore inférieur, avec en moyenne 61 minutes/semaine en moins d’activité physique d’intensité modérée par rapport aux sujets en bonne santé. Or inactivité physique et sédentarité sont des facteurs de risque de morbidité et de mortalité prématurée mais aussi d’aggravation de ces maladies. Dès 2008, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) concluait que « l’activité physique est un traitement à part entière au cours d’affections chroniques invalidantes pour trois pathologies : BPCO, maladies cardiovasculaires ischémiques et diabète de type 2 et qu’elle contribue au traitement (comme adjuvant) de nombreuses autres pathologies ». Douze ans plus tard, et une succession d’études, d’expertises (Anses 2016, Inca 2018) et de recommandations (Académie de médecine, Haute Autorité de santé), les preuves scientifiques de l’efficacité de l’activité physique adaptée (APA) et la compréhension des mécanismes qu’elle met en jeu ne laissent plus de doute sur l’intérêt de l’APA en prévention primaire (avant que la maladie ne se déclare), en prévention secondaire (une fois la maladie installée) et tertiaire, c’est-à-dire après un événement grave lié à cette maladie (Inserm/ 2019).

Le Pr Martine Duclos (Service de médecine du sport et des explorations fonctionnelles au CHU de Clermont-Ferrand et Observatoire national de l’activité physique et de la sédentarité), rédactrice d’un éditorial dans ce dernier BEH, dénonce le paradoxe entre « progrès des connaissances » et « faible pratique d’activité physique » : « en 2019, ce ne sont plus trois, mais dix pathologies chroniques pour lesquelles l’activité physique est reconnue comme étant un traitement à part entière : le diabète de type 2, l’obésité, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’asthme, les cancers, les syndromes coronaires aigus, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies ostéo-articulaires, la dépression et la schizophrénie. » De ce fait, l’enjeu n’est plus de savoir s’il faut recommander ou prescrire une pratique régulière d’APA aux personnes atteintes d’une maladie chronique, mais d’améliorer son observance au long cours par le patient. Un challenge.

(3) Activité physique en prévention et traitement des maladies chroniques (BEH 3 novembre 2020, Santé publique France) : Lire

A lire :

• Indications d’un programme d’activité physique, en complément au traitement médical : ici
• Barrières à l’activité physique : constats et stratégies motivationnelles : ici

Double greffe des poumons chez un malade de la Covid-19

C’est une première en France, réalisée le 1^er novembre à l’hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine) : un patient dans un état critique lié à la Covid-19 a été transplanté des deux poumons (4). Le malade présentait une insuffisance respiratoire aiguë. Il avait développé une « forme gravissime » de l’atteinte respiratoire. Quelques interventions de ce type ont déjà été réalisées aux États-Unis et en Chine. Pour le Pr Édouard Sage, du service de chirurgie thoracique et de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch, « pour certains patients, leur état ne s’améliore pas, mais ne s’aggrave pas non plus: ils sont dans une sorte de zone grise, qui ne laisse pas de chance de guérison. Dans cet état, la complication peut arriver à tout moment, mais elle laisse aussi place à la transplantation ». Celle-ci n’est envisageable cependant que pour les personnes qui ne souffrent pas de maladies associées (comorbidités), prévient le spécialiste.

(4) 1ère greffe pulmonaire française sur un patient Covid-19, à Foch ! (Hôpital Foch) : Lire

Masque chirurgical et manque d’air, la fin de la polémique ?

Le port du masque et les autres mesures de prévention que sont le lavage des mains et la distanciation physique doivent être encouragés pour limiter la transmission du virus SARS-CoV2. La polémique a enflé sur les réseaux sociaux au sujet d’un risque d’hypoxémie (ou faible taux d’oxygène dans le sang) dû au port du masque chirurgical. Une étude nord-vient démentir ce risque d’hypoxémie (5). Elle a comparé la concentration télé-expiratoire de CO₂ et la saturation en oxygène chez quinze médecins en bonne santé (âge moyen : 32 ans) et chez quinze hommes âgés (71 ans en moyenne) souffrant de BPCO sévère. Aucune différence dans les paramètres mesurés n’a été rapportée après cinq et trente minutes de port du masque. Sans surprise, un test de marche de six minutes et une baisse de la saturation en oxygène a été observée chez les patients atteints de BPCO, mais pas de façon plus marquée en cas de port du masque. Selon les auteurs, l’augmentation de la température de l’air inspiré ou la stimulation de récepteurs sensibles à la température localisés au visage entraînant des réactions neurologiques, voire des réactions psychologiques (anxiété), seraient à l’origine d’un certain inconfort. En revanche, les données sont à creuser pour les masques FFP2 où certains travaux chez des volontaires sains ont montré une augmentation de la capnie ou PaCo₂ (pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel).

Une autre étude canadienne va dans le même sens (6). 25 participants, âgés de 65 ans ou plus (sans comorbidités cardiaques ou respiratoires s’accompagnant d’une dyspnée de repos), ont mesuré leur saturation en oxygène (SpO2) avant, pendant et après le port d’un masque durant leurs activités quotidiennes. Leur conclusion est que le port du masque chirurgical ne s’accompagne pas de baisse de la SpO2.

(5) Effect of Face Masks on Gas Exchange in Healthy Persons and Patients with COPD ici

(6) Chan NC et coll. : Peripheral Oxygen Saturation in Older Persons Wearing Nonmedical Face Masks in Community Settings. JAMA, 2020 ; Publication avancée en ligne le 30 octobre. doi:10.1001/jama.2020.21905

Revue de presse par Hélène Joubert, journaliste

Un vaccin contre l’asthme aux acariens anti-allergie aux acariens fait l’objet de recherches par plusieurs équipes dans le monde. Celle de Grégory Bouchaud, chercheur à l’INRAE-Bia « Allergie aux protéines » (Nantes), est parvenue en 2015 à publier des résultats très encourageants d’un vaccin chez la souris. Cinq ans plus tard, en 2020, une étape supplémentaire vient d’être franchie.

Votre « vaccin anti-acariens » était une réussite chez l’animal. Qu’en est-il depuis ?

G. Bouchaud : L’asthme est une maladie chronique des voies respiratoires souvent due à une sensibilisation aux aéroallergènes, en particulier les allergènes d’acariens. Nous étions parvenus à vacciner des souris contre l’un des allergènes aux acariens les plus fréquents, une petite protéine appelée Dermatophagoides pteronyssinus protein 2 (Der p 2), à laquelle sont sensibles près de 90 % des personnes allergiques aux acariens.

Nous avions réalisé le screening d’une centaine de peptides d’acariens, testés in silico puis in vitro puis in vivo chez l’animal.La recherche d’un peptide issu de l’allergène d’acarien Der p2 capable d’induire une tolérance a pris du temps : le fragment d’allergène devait être suffisamment important pour induire une réaction (préservation de l’immunogénicité) mais pas suffisamment pour provoquer une sensibilisation allergique d’asthme. L’ingénierie génétique a ensuite permis le développement de peptides hypoallergéniques recombinants thérapeutiques dérivés d’allergènes entiers et présentant des propriétés intéressantes, telles qu’une faible réactivité vis-à-vis des IgE * et l’induction de lymphocytes T 17 (Th17)**.

Dans les modèles murins, nous avions montré que toutes les caractéristiques liées à l’asthme peuvent être évitées par l’administration en prophylaxie de peptides dérivés de Dermatophagoides pteronyssinus 2 : le vaccin avait permis de totalement supprimer la réactivité des bronches de souris asthmatiques allergiques aux acariens (1). Quelques années ont passé où nous avons dû envisager des questions de population cible pour ce vaccin anti-asthme allergique aux acariens, en particulier les populations à risque, de par leur terrain familial par exemple. Nous avons dû le considérer également comme un vaccin thérapeutique, utile une fois l’asthme déclaré. Cela nous a amenés à conduire des essais précliniques chez la souris ayant un asthme aigu ou un asthme chronique allergique aux acariens, après la survenue d’une première crise d’asthme et avec pour objectif d’empêcher les crises ultérieures.  

Quels sont les derniers résultats que vous avez obtenus ?

Nous avons publié en novembre 2020 (2) les résultats d’une phase préclinique sur modèle murin, démontrant une réelle efficacité de notre candidat vaccin : la vaccination (une injection suivie d’un rappel) supprime totalement les crises d’asthme ultérieures, améliore la fonction respiratoire et limite l’inflammation des bronches. De plus, le vaccin permet le développement d’un environnement « tolérogène ». De ce fait, une fois l’animal vacciné, la réexposition aux acariens n’enclenche pas de crise d’asthme, ce qui fait la différence avec toutes les thérapeutiques existantes. Ce succès est en rapport avec les mécanismes immuno-allergiques de la production de molécules tolérogènes, lesquels sont défectueux chez les personnes allergiques. On restaure la production de ces molécules (interleukine-10 ou IL-10, en particulier) et, de ce fait, la tolérance.

Contrairement à d’autres traitements actuellement disponibles, notre vaccin anti-asthme allergique aux acariens (ou « immunothérapie peptidique dérivée d’allergènes ») ne se contente pas d’améliorer les symptômes, mais les fait complètement disparaître. Les souris vaccinées se trouvent dans le même état physiologique que les souris n’ayant jamais eu d’asthme aux acariens ; en cela le vaccin abroge les caractéristiques liées à l’asthme chez les souris.

De plus, nous avons testé notre vaccin thérapeutique aux acariens in vitro sur des cellules humaines de personnes asthmatiques (cellules mononucléées du sang périphérique de patients asthmatiques sévères). Il s’est avéré efficace pour empêcher la réaction inflammatoire induite par ces cellules lors de leur activation par les acariens ; ceci en réduisant la production de molécules pro inflammatoire (IL-4, IL-17) et en augmentant la production de molécules anti inflammatoires (IL-10).

L’environnement tolérogène étant augmenté, est-il possible que la tolérance s’étende à d’autres allergènes que ceux des acariens ?

Nous l’avons pour l’instant vérifié avec deux espèces d’acariens distinctes. En vaccinant contre les allergènes d’une espèce, nous constatons une tolérance vis-à-vis des allergènes de la seconde espèce contre laquelle l’animal n’était pourtant pas vacciné. Il nous faudra tester une éventuelle tolérance aux pollens ou aux poils d’animaux.

L’immunothérapie à base d’allergènes pourrait être considérée comme une thérapeutique prometteuse. Quand pensez-vous pouvoir passer aux essais cliniques chez l’homme ?

D’ici à cinq à sept ans je pense, nous serons en mesure d’avoir des résultats. La Covid-19 a ralenti le projet. Nous sommes en train de finaliser le protocole de l’étude (personnes asthmatiques cibles, critères d’inclusion et d’exclusion des patients, caractère éthique de l’étude, traitement de référence de l’étude), de discuter avec des industriels en mesure de nous fournir les doses de vaccin, mais aussi de tester l’éventualité d’associer le vaccin à certaines molécules afin d’augmenter l’efficacité du traitement, par exemple en associant le vaccin à des corticoïdes inhalés pour cumuler la baisse de l’inflammation bronchique et la tolérance des allergènes.

Références :

(1) Bouchaud G et al. Prevention of allergic asthma through Der p 2 peptide vaccination. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015 Jul; 136(1): 97-200.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2014.12.1938. Epub 2015 Feb 11.

(2) Klein M. et al. Der p 2.1 peptide abrogates house dust mites-1 induced asthma
2 features in mice and humanized mice, by inhibiting DC-mediated T 3 cell polarization Front. Immunol. | doi: 10.3389/fimmu.2020.565431 Lire

Propos recueillis par Hélène Joubert, journaliste

Pour aller plus loin :

* Lors de l’allergie, la rencontre avec l’allergène va provoquer chez les individus (pour diverses raisons comme la génétique, l’environnement, l’exposition à des produits, etc.) la production par l’organisme d’anticorps contre l’allergène normalement toléré (comme les acariens, le lait, les pollens, le blé, etc.). Ces anticorps sont de type E : ce sont les IgE (immunoglobuline E). Lors des expositions suivantes à un allergène, les anticorps vont le reconnaitre et provoquer l’éclatement de certaines cellules (on parle de dégranulation) qui vont alors libérer des substances comme l’histamine, ce qui va provoquer nez qui coule, yeux rouges, toux…

** La production d’IgE (immunoglobulines E) par les lymphocytes B (globules blancs particuliers faisant partie des lymphocytes ; ce sont des cellules synthétisées dans la moelle osseuse, et qui circulent dans le sang et la lymphe pour participer aux défenses naturelles de l’organisme) est sous le contrôle de lymphocytes T. Les lymphocytes T vont se différencier en lymphocytes T de type 2 lors de la présence d’allergène chez les individus allergiques. Par ailleur, la réaction allergique va provoquer des lésions tissulaires au niveau du poumon. Ces lésions vont déclencher la différenciation (la transformation) des lymphocytes T en lymphocytes T de type 17 (Th17) pour créer une inflammation afin de réparer le tissu. Malheureusement, la continuité de l’exposition aux allergènes entraîne bien souvent un emballement de la réponse Th17 et donc une inflammation chronique qui aggrave l’asthme. Le lymphocyte Th17 est reconnu comme l’acteur principal de l’inflammation locale par l’intermédiaire des cytokines pro-inflammatoires (interleukines 17, 21, 22) qu’il sécrète et par l’expansion et le recrutement des polynucléaires neutrophiles (globules blancs au rôle majeur dans le système immunitaire) qu’il entraîne. De ce fait, il est impliqué dans les processus inflammatoires chroniques, les maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé), l’allergie et le rejet de greffes allogéniques.

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Les asthmatiques ne sont pas plus à risque de formes sévères de la Covid-19, à l’exception des asthmatiques sévères sous traitement corticoïde par voie orale. De plus, « le SARS-CoV-2 n’entraîne que très rarement une aggravation brutale de la maladie (décompensation), comme nous l’avons publié en avril 2020. Cela a été confirmé depuis au niveau international, assure le Pr de Blay, responsable du service de pneumologie des Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Lorsque c’est le cas, c’est surtout parce que les asthmatiques possédaient les facteurs de risque classiques de sévérité de la Covid-19 : âge avancé, obésité, diabète, hypertension… soit les risques identifiés en population générale. Contrairement au virus respiratoire syncytial (VRS, la cause la plus fréquente d’infections respiratoires des jeunes enfants) et au virus de la grippe qui, par eux même, entraînent des décompensations de l’asthme. »

Le virus SARS-CoV2 contamine les poumons en profondeur et affecte les pneumocytes (les cellules de l’épithélium des alvéoles pulmonaires) et moins l’arbre bronchique car il y a peu de récepteurs à l’angiotensine au niveau des bronches ; il s’agit du récepteur sur lequel se fixe le nouveau coronavirus pour pénétrer les cellules de l’organisme. De plus, dans la pneumonie à SARS-CoV-2, on observe une diminution des éosinophiles (éosinopenie) ce qui limite la cascade inflammatoire qui peut être à l’origine de formes sévères de l’infection.

Pour lutter au mieux contre la Covid-19, il faut un asthme bien équilibré, donc prendre correctement ses médicaments et consulter en cas de symptômes gênants ou d’exacerbation. Si l’on souffre d’asthme sévère, a fortiori lorsque l’on prend de la cortisone par voie générale, il faut renforcer les mesures barrières et se protéger des contaminations.

Petit rappel : toutes les personnes asthmatiques doivent se faire vacciner contre la grippe, car elle a un tropisme bronchique : même en cas d’asthme léger, le risque d’être hospitalisé en réanimation à cause d’une grippe existe.

Hélène Joubert, journaliste

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