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Personnes BPCO, asthmatiques… et Covid-19

Jeudi 15 octobre, le Conseil d’Etat a suspendu le décret du 29 aout 2020 qui ne considérait plus les personnes insuffisantes respiratoires chroniques comme des personnes vulnérables, les privant ainsi des dispositifs dérogatoires d’absence mis en place dans le cadre de l’épidémie de Covid-19. Une injustice dénoncée par les associations de patients dont Santé respiratoire France.

Que contenait le décret du 29 aout 2020 ?

• L’article 2 du décret du 29 aout 2020 excluait des dispositifs dérogatoires les personnes présentant « une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale : broncho pneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d’apnées du sommeil, mucoviscidose, etc. ». Cette décision mettait aussi fin au dispositif de chômage partiel pour les salariés partageant le domicile d’une personne vulnérable.

• Ce jeudi 15 octobre 2020, le Conseil d’État a suspendu ce décret du 29 août 2020. Le juge de la plus haute juridiction administrative estime que le choix des pathologies qui ont été conservées comme éligibles par rapport au décret du 5 mai dernier n’est pas cohérent ni suffisamment justifié par le Gouvernement (voir décision du Conseil d’Etat).

Quelle(s) sont les conséquences de la suspension par le Conseil d’Etat pour les patients insuffisants respiratoires chroniques ?

• Suite à la suspension du décret, et en l’absence d’une nouvelle décision du Premier ministre, les critères retenus par le précédent décret du 5 mai 2020 s’appliquent à nouveau.

• En l’absence de solution de télétravail, les personnes insuffisantes respiratoires chroniques (BPCO, fibrose pulmonaire, asthme sévère etc.) peuvent à nouveau bénéficier des dispositifs d’activité partielle et d’arrêts de travail dérogatoires indemnisés.

Santé respiratoire France reste mobilisée !

• Suite à la publication du décret du 29 aout 2020, Santé respiratoire France s’était immédiatement mobilisée, avec l’appui de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) pour dénoncer cette mesure incohérente pouvant générer de graves répercussions sur la santé des personnes souffrant d’insuffisance respiratoire et de leurs proches. Lire le communiqué de presse

• Santé respiratoire France se réjouit que son appel et celui porté par de nombreuses autres associations de patients, ait été entendu et que les personnes les plus à risque puissent de nouveau bénéficier de mesures protectrices cohérentes indispensables pour leur santé.

Dans l’attente d’une nouvelle décision, nous restons prudents et demandons au gouvernement :

• Qu’aucune mesure ne soit prise sans solliciter les associations représentants les personnes vulnérables. Santé respiratoire France demande à être impliqué dans les discussions.
• Que les mesures qui s’imposent soient prises afin de protéger de manière cohérente (en fonction de l’actualité et du progrès dans les connaissances sur le virus SARS-CoV-2) les personnes les plus à risque de développer infection sévère.
• Que l’on tienne compte de la situation des aidants/proches qui travaillent et partagent le même toit qu’une personne vulnérable.

Covid-19 oblige, le 30^ème congrès annuel de la Société européenne de pneumologie (ERS) s’est tenu de manière virtuelle, du 07 au 09 septembre 2020. Quatre actualités ont retenu l’attention et font la part belle à l’impact de l’environnement sur la santé respiratoire.

La pollution atmosphérique, pourvoyeuse d’hospitalisations cardio-pulmonaires

L’exposition à la pollution atmosphérique, facteur de risque démontré de pathologies respiratoires, entraînerait une augmentation du risque d’hospitalisations cardio-pulmonaires, selon une étude italienne, réalisée dans les villes de Pise et de Cascina (1) .

 

L’asthme et des maladies allergiques chez l’enfant sous l’influence des métaux lourds

Une exposition du fœtus aux métaux lourds, surtout au cadmium (batteries, pigments, fumée de cigarette) et au manganèse, semble associée à un risque accru d’asthme et de maladies allergiques (rhinite allergique, allergie alimentaire, eczéma) chez l’enfant (2). Ces données sont issues de la cohorte française EDEN. L’explication du Pr Isabella Annesi-Maesano, à la suite de sa présentation orale, est que le cadmium pourrait interférer avec le développement du système immunitaire des bébés, d’où un impact sur leurs réactions allergiques dans les premières années de vie.

 

Débuter au plus tôt une réadaptation pulmonaire après une Covid-19

Parce que, chez les personnes souffrant de formes sévères de la Covid-19, l’alitement prolongé couplé à une infection grave favorise la perte musculaire, y compris au niveau des muscles respiratoires, la réadaptation respiratoire devrait être instaurée au plus tôt après l’extubation (arrêt de la ventilation artificielle) et au minimum dans la semaine de la sortie de l’Unité de soins intensifs, selon les résultats obtenus par une équipe grenobloise (3). Par ailleurs, une réadaptation respiratoire de trois semaines semble insuffisante pour espérer un total rétablissement pulmonaire (4).

 

Les arômes toxiques des e-cigarettes

Selon les résultats de l’équipe de recherche américaine du Pr Sven-Eric Jordt (5), les arômes des e-cigarettes se combinent à leurs solvants pour donner de nouveaux produits chimiques toxiques, néfastes pour les poumons et le système cardiovasculaire. En effet, lorsqu’ils s’associent au propylène glycol ou à la glycérine végétale (les deux solvants les plus courants), près de la moitié des arômes (vanilline et éthyle-vanilline, benzaldéhyde et cinnamaldéhyde ) forment des composés de la classe des acétals. Ces derniers déclenchent une cascade inflammatoire à l’origine de troubles du rythme cardiaques et d’élévation de la pression artérielle. De plus, les sécrétions dans les voies nasales et les poumons sont augmentées, avec des difficultés respiratoires et de la toux. Enfin, même à très faible concentration, ces composés conduisent à la mort (apoptose) des cellules tapissant les bronches.

 

Références :

(1) Fasola S et al. Acute effects of air pollution on urgent hospitalizations on a general population sample: a case-cross over study. E-Poster #439.

(2) Annesi-Maesano I et al. Foetal exposure to heavy metals and risk of asthma and allergic diseases in early childhood: a population-based birth-cohort study. Presentation #3847. Session on Workplace and outdoor air quality: from sensitisation to social media.

(3) Al Chikhanie Y. et coll. : The weekly recovery of physical capacities in COVID-19 patients during post-extubation pulmonary rehabilitation et (4) Corbellini K. et coll. : Early ICU physiotherapy on SARS-CoV-2 patients: A Spanish experience case series.

(5) Jordt S. et coll. : Flavor-solvent reaction products in electronic cigarette liquids activate respiratory irritant receptors and elicit cytotoxic metabolic responses in airway epithelial cell.

 

Mis à jour le 22 septembre 2020

Le décret n° 2020-1098 publié samedi 29 août 2020 réduit considérablement la liste des personnes vulnérables pouvant bénéficier des dispositifs dérogatoires d’absence dans le cadre du coronavirus SARS-Cov-2, responsable de la Covid-19.

Depuis ce nouveau décret, peuvent encore bénéficier des dispositifs dérogatoires d’absence (chômage partiel) les personnes :

• souffrant d’une immunodépression congénitale ou acquise due notamment à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
• atteintes de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie)
• âgées de 65 ans ou plus et qui ont un diabète associé à une obésité ou des complications micro ou macro vasculaires
• dialysées ou souffrant d’une insuffisance rénale chronique sévère

Les personnes présentant « une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale : broncho pneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d’apnées du sommeil, mucoviscidose, etc. » sont désormais, parmi d’autres, exclues des dispositifs dérogatoires.

 Le dispositif de chômage partiel a également pris fin pour les salariés partageant le domicile d’une personne vulnérable.

En savoir plus : Personnes vulnérables : le nouveau dispositif à partir du 31 aout et Communiqué Ministère des solidarités et de la santé

La Société de pneumologie de langue française (SPLF), l’association Santé respiratoire France et les associations de patients se mobilisent ! Elles alertent sur les oubliés de la liste des patients vulnérables : les patients insuffisants respiratoires chroniques. En effet, l’article 2 concernant la liste des patients vulnérables exclut de facto les patients insuffisants respiratoires chroniques au sens large. Un oubli qui pourrait avoir de de graves répercussions. Nous restons mobilisés pour que les patients souffrant d’une maladie respiratoire chronique sévère soient considérés à juste titre comme des patients vulnérables et donc à risque de développer une forme grave d’infection au virus SARS-CoV-2. Lire le communiqué de presse

Suite à la publication de ce décret, qui est entré en vigueur le 31 août 2020, de nombreuses personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques sévères se retrouvent dans l’obligation de reprendre le chemin du travail.

Le point sur les dispositifs d’arrêts de travail au 21 septembre 2020 : LIRE

Pour les « travailleurs à risques de formes graves de Covid-19 » ne pouvant plus bénéficier du dispositif mis en place jusqu’au 30 août 2020, le Ministère du travail préconise :

• Le télétravail reste la solution à privilégier, afin de limiter au maximum les sorties et les contacts. C’est également le cas pour « les travailleurs qui, sans être eux-mêmes à risque de formes graves, vivent au domicile d’une personne qui l’est », et qui avaient, jusqu’ici également droit au certificat d’isolement.
• Pour les personnes vulnérables qui devront reprendre leur activité en présentiel, ce retour devra s’accompagner « de mesures de protection complémentaires dans des conditions de sécurité renforcée » : mise à disposition de masques chirurgicaux, distanciation d’un mètre, aménagement du poste de travail, etc.
• Le document du ministère précise par ailleurs que « les travailleurs à risque de forme grave de Covid-19 peuvent solliciter la médecine du travail afin de préparer leur retour au travail et notamment d’aménager leur poste selon les besoins et les possibilités ».

A noter :

• Arrêts de travail : la prescription d’arrêts de travail par le médecin traitant dans les conditions de droit commun reste possible lorsque la situation médicale du travailleur l’exige.
• Masques : À partir du 1^er septembre, le port du masque se généralise et devient obligatoire dans toutes les entreprises (bureaux, open space, espaces communs). Il en va de la responsabilité de l’entreprise de fournir gratuitement des masques à ses employés.

Le boom des téléconsultations observé lors du confinement lié à la crise de la Covid-19, confirmé par l’enquête « Santé respiratoire et accès aux soins : quelles difficultés rencontrez-vous ? » conduite auprès des adhérents de Santé respiratoire France au mois de mai 2020, va-t-il se pérenniser ?

L’enquête

Enquête conduite en ligne par l’association Santé respiratoire France au moyen d’un questionnaire auto-administré de 32 questions, du 29 avril 2020 au 31 mai 2020 (logiciel Survey Monkey). Elle a été diffusée auprès des adhérents de Santé respiratoire France via sa newsletter, son site internet et les réseaux sociaux. Son objectif était de mieux connaître les difficultés rencontrées dans le quotidien et dans le parcours de soins dans le contexte de la Covid-19 et du confinement (vécu et besoins prioritaires). 598 personnes ont répondu au questionnaire. 91,5 % des répondants vivent avec une BPCO (ce chiffre s’explique par le fait que Santé respiratoire France s’appelait Association BPCO jusqu’en 2019) ; 18 % sont asthmatiques ; 14,4 % font de l’apnée du sommeil ; 29,3 % sont sous oxygénothérapie ; 91 % ont plus de 50 ans ; 59 % sont des hommes.

Le confinement : effondrement des consultations en présentiel, développement de la téléconsultation

Le confinement a eu un impact sur le soin chez les personnes insuffisantes respiratoires chroniques.

Comme attendu, les consultations prévues avec le pneumologue ont été annulées ou reportées, pour 42 % des malades respiratoires. Pour une partie, la télémédecine a pris le relais, du moins dans cette population, où 24 % l’ont expérimentée sous forme de téléconsultations. Pour les autres, les consultations non urgentes ont été reprogrammées. Ces téléconsultations ont également permis de rassurer nombre de patients inquiets et soucieux d’obtenir une information médicale de la part d’un soignant.

Idéalement, 26 % des répondants souhaiteraient avoir accès à une téléconsultation avec leur pneumologue ou leur médecin traitant.

En avril, dans la population générale, les téléconsultations ont franchi la barre du million par semaine. Les malades chroniques respiratoires ont fait partie de ceux qui en ont fait usage. Parmi eux, selon l’enquête, il y avait en grande majorité des personnes BPCO dont près de 30 % étaient sous oxygénothérapie. Ces personnes pourraient, à l’avenir, constituer une cible privilégiée de ce nouveau mode d’interaction avec son médecin.

En effet, les innovations, avec l’arrivée prochaine voire imminente d’objets connectés validés en tant que dispositifs médicaux et apportant des indications sur des paramètres variés tels que la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire, etc. pourraient être couplées avec une téléconsultation (en visioconférence ou par téléphone comme cela était permis dans le cadre de la loi d’urgence sanitaire) afin de suivre au plus près le patient, lui éviter des déplacements en cas d’éloignement géographique ou d’impossibilité à se rendre chez son médecin ou, en l’occurrence en cas de crise sanitaire, de limiter les prises de risque.

 

Les répercussions du confinement liées à la pandémie de Covid-19

Le fort niveau d’inquiétude lors de ce confinement n’est pas une surprise (67 % des répondants ressentent un fort ou très fort niveau d’inquiétude). Néanmoins, il n’est pas forcément supérieur au ressenti de la population générale. Parmi les sondages effectués durant la même période (avril 2020), le baromètre CoviDirect (alimenté par un panel de Français sondés chaque jour par OpinionWay) codant le niveau d’inquiétude selon une échelle de 0 à 10, affichait des résultats aux alentours de 7 – 7,3*.

Parmi la population de l’enquête, 48 % craignent d’être insuffisamment protégés malgré le respect des mesures barrières et le confinement et 36 % redoutent une déstabilisation de leur maladie, ce qui se comprend aisément chez des personnes malades chroniques. La crainte de ne pas réussir à joindre un médecin en cas d’urgence est présente (29 %). Ces résultats expliquent aussi en partie l’inquiétude prégnante liée au déconfinement (49 %).

En parallèle, le confinement a produit un impact important chez les personnes insuffisantes respiratoires chroniques avec des modifications de comportement particulièrement délétères (activité physique, tabagisme). Le confinement a limité la pratique d’une activité physique pour 67 % des répondants. 71 % des fumeurs affirment avoir modifié leur consommation de tabac pendant le confinement, dans la grande majorité à la hausse. A ce titre, 35 % aimeraient accéder à des séances d’activité physique adaptée à leur état de santé et au confinement (sous forme de vidéos).

Le confinement a fait émerger une demande d’activité physique adaptée et de réadaptation respiratoire au domicile et à distance, un besoin qui perdurera probablement au-delà de cette crise sanitaire, d’autant qu’en temps normal, 64 % des répondants n’ont pas bénéficié d’une réadaptation respiratoire au cours de l’année passée.

 

La nécessité d’une coordination des soins

Un besoin émerge, formulé sous le nom de « conciergerie » dans l’un des verbatim des répondants, qui évoque le besoin partagé par une grande partie des malades respiratoires chroniques, à savoir la création d’un nouveau métier : une personne référente dont la mission serait de coordonner le parcours de soins des malades chroniques, médical et paramédical, comprenant les rendez-vous médicaux et l’organisation de la vie avec la maladie, etc.

 

Un besoin d’informations fiables, sur la Covid-19 comme en temps normal

Que l’on se situe en période d’épidémie ou non, la demande la plus prégnante des patients chroniques respiratoires est l’accès à l’information. 40 % des répondants réclament un accès à une information fiable et actualisée sur le coronavirus Covid-19 (les risques lorsqu’on vit avec une maladie respiratoire, comment gérer le quotidien dans toutes ses composantes : travail, activité physique, etc.). Hors épidémie, la plus grande difficulté, pour 65 % des répondants, est de trouver une information fiable sur les droits et les aides pour vivre le quotidien plus facilement.

Hors épidémie, 65 % des répondants souhaitent avoir accès à un centre de réadaptation respiratoire et 63 % obtenir des rendez-vous médicaux dans des délais appropriés.

En quelques verbatim, les besoins exprimés par les personnes souffrant de maladie respiratoire chronique :

A propos de la réadaptation respiratoire :

• « Non proposée et difficile à mettre en place car je travaille et j’ai des enfants en bas âge. »
• « Je travaille, difficile de s’arrêter un mois entier, ce serait bien d’adapter les centres au rythme des malades qui sont professionnellement actifs. »
• « Développer la réadaptation respiratoire, le plus tôt possible dans la prise en charge de la maladie.»

Améliorer la coordination des soins :

« La désignation d’un coordinateur qui fasse le lien entre les soignants qui interviennent, voire déclenchent l’intervention de l’un d’eux en fonction des résultats des autres. Je sais que cela devrait être le rôle du médecin traitant mais lors de visites de dix minutes, on a à peine le temps de dire ce qui ne va pas et le médecin passe le reste de son temps à alimenter son ordinateur. »

Développer des traitements :

« Information sur les recherches et les nouveaux traitements. »

Etre aidé pour mieux vivre avec la maladie au quotidien :

• « Une aide dans les démarches de soins et un accompagnement chez tous les médecins et pharmacie. »
• « Visites de services sociaux systématiques pour adapter la prise en charge et l’aide, reconnaissance et soutien à l’aidant. »

Faciliter l’accès à la kinésithérapie respiratoire et de l’activité physique adaptée :

• « Prise en charge d’un suivi de réadaptation (kiné) à domicile. Il est impossible d’en trouver un dans ma région… »
• « Ouvrir des centres d’activité physique adaptée (type réadaptation respiratoire) avec des professionnels auxiliaires médicaux (types kinésithérapie, professeurs d’E.P spécialisés) pris en partie en charge par l’Assurance maladie, sophrologie. »

Utiliser des solutions technologiques :

• « Avoir des outils informatiques appropriés pour aider à nous autodiagnostiquer et remontées en temps réel à centre dédié SPÉCIFIQUE BPCO. »
• « Prises en charge dans différents domaines par visio avec des référents gym, parole et prise de nouvelles. »
• « Accès à la téléconsultation. »

Lutter contre l’isolement :

« La possibilité d’être mis en relation avec des patients ayant la même pathologie. La formation aux encadrants associatifs. »

Hélène Joubert et Odile Sauvaget

Le rapport complet de l’enquête « Santé respiratoire et accès aux soins : quelles difficultés rencontrez-vous ? »

*https://www.lesechos.fr/politique-societe/societe/covidirect-sondage-quotidien-de-lopinion-en-france-pendant-la-crise-du-coronavirus-1187949

Épidémies et pandémies : quelles leçons de l’Histoire ? Alors que le nouveau coronavirus responsable de la Covid-19 circule toujours, Philippe Clairay, historien, nous livre sa vision.

Peste, tuberculose pulmonaire, grippe aviaire… Le  « souffle » fait peur. Lorsque le confinement a été décrété à la mi-mars 2020 pour cause d’épidémie de Covid-19, des tags sont apparus dans des régions reculées mais à forte densité en résidences secondaires, telles la Manche ou encore les îles de l’Atlantique, dirigés contre les Parisiens qui fuyaient la capitale où flambaient les contagions, ou encore des messages xénophobes contre des soignants de la part de leur voisinage, ou visant la communauté chinoise. Fin juillet 2020, on a refusé l’accès à leur lieu de vacances à des personnes vivant en Mayenne, département de clusters épidémiques. Ce réflexe, quasi reptilien, de méfiance et de peur de la contamination, se mêlant à notre fond culturel, est probablement lié à la mémoire de grandes épidémies passées. On se méfie du souffle, de la même manière qu’on isolait jusqu’au début du 20^e siècle les malades tuberculeux pulmonaires dans des sanatoriums marins ou d’altitude.

Intrinsèquement liés à l’existence humaine, les bactéries et les virus ont pourtant toujours accompagné le développement de la civilisation. Les grandes épidémies et pandémies mondiales ont façonné notre monde. Citons, entre autres, la Grande Peste qui a ravagé l’Europe au Moyen-Age entre 1347 et 1353 en tuant un quart de sa population soit 25 millions de morts, la peste de Marseille en 1720, la grippe espagnole en 1918, la grippe asiatique en 1958 (15 000 morts en France), l’oubliée grippe de Hong Kong de 1968, la grippe aviaire H5N1 repérée pour la première fois en 1997 lors d’une épidémie à Hong Kong ou, plus récemment, la grippe A (H1N1) de 2009, la seconde des deux pandémies historiques causées par le sous-type H1N1 du virus de la grippe A, la première étant la grippe de 1918. Le mode de contamination est commun : elle s’effectue principalement par voie aérienne, c’est-à-dire par la toux et les éternuements.

Mais attention, si ces exemples paraissent se ressembler, gare à l’excès d’Histoire qui peut brouiller les cartes pour comprendre l’épidémie actuelle de la Covid-19 : raisonner par comparaison, en adoptant des attitudes par mimétisme, peut induire en erreur et faire adopter des solutions qui n’étaient au final valables que lors de l’épidémie précédente… En effet, on ne découvre réellement la Covid-19, phénomène nouveau et original, qu’au fur et à mesure de sa progression.

Si les agents pathologiques varient, en revanche, à travers les âges, les réflexes humains face au danger sont similaires et il semble se dessiner, du point de vue de la société confrontée à l’épidémie, une chaîne de réactions universelle : les contagieux sont mis de côté, les discours sont en majorité irrationnels, des personnes providentielles apparaissent, des remèdes miracle se multiplient. Le personnage du Pr Raoult, défenseur marseillais hors norme de l’hydroxychloroquine, est un cas d’école et une affaire médiatique qui nous en rappelle une autre : au début de l’épidémie de Sida en octobre 1985, un trio de professeurs de médecine de l’hôpital Laënnec (Paris) annonce que la ciclosporine (immunosuppresseur, un traitement antirejet des greffes) guérit les patients atteints par le VIH. Le bien connu Philippe Even et ses deux collègues, Jean-Marie Andrieu, cancérologue, et Alain Venet, immunologiste, se rendent au ministère des Affaires sociales et de la Solidarité nationale, annonçant des résultats « biologiquement extraordinaires ». Sans attendre, le cabinet de la ministre Georgina Dufoix, communique sur « un espoir raisonnable » de guérison. Le lendemain, à la conférence de presse, les trois médecins font face aux journalistes de tous pays. Le retentissement est mondial. Les pairs restent sceptiques. L’histoire tournera court avec le décès de l’un des patients dès le lendemain. Gouvernement imprudent, essai mené sans respect des règles scientifiques (Comité d’éthique non saisi, absence de consentement des patients), sans recul et sur un nombre extrêmement restreint de patients, communication précipitée pour doubler les Etats-Unis dans la course à une thérapeutique médicamenteuse ou vaccinale…

Trente ans après, l’histoire se répète. Comme au cours des mois de mars-avril 2020, au plus fort de l’épidémie de Covid-19, l’urgence de la situation a balayé la démarche scientifique rigoureuse, conduisant à des errements éthiques. Il faut, de plus, tenir compte d’un nouveau venu de poids dans le débat qui est la pression populaire, très active à défendre le Pr Raoult sur les réseaux sociaux.

Le Pr Pierre Tattevin, président de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) le confirmera dès avril 2020* : « Cette course entre les équipes de recherche et contre le virus, n’a pas permis une évaluation rigoureuse des bénéfices et des risques des molécules testées contre le SARS-CoV-2. Pris par le temps, on a peut-être trop considéré que la gravité et l’urgence de la crise justifiaient de griller des étapes de l’évaluation des médicaments. Or, le degré de gravité spontanée de la maladie ne justifiait pas d’exposer l’ensemble de la population à des risques importants, notamment cardiaques, avec la chloroquine ou l’hydroxychloroquine. Les communications ‘fast-track’, via des plateformes de soumission accélérée, dont le principe semble judicieux (mettre rapidement à disposition des chercheurs et des médecins de terrain des résultats en cours de publication, et donc sans relecture par les pairs), ont entraîné la diffusion de résultats préliminaires, parfois partisans, loin des standards de la recherche. Il ne fallait pas sacrifier les grands principes de la recherche au prétexte de l’urgence et ne pas anticiper la communication vers le grand public. L’hydroxychloroquine est un cas d’école, avec la prise de conscience, après quelques semaines d’un buzz médiatique intense et destructeur, de l’intérêt probablement nul de ce traitement contre la COVID. Cela a induit la confusion dans le grand public. De nombreux patients ont pris ce traitement sans bénéfice, en s’exposant à des risques parfois majeurs.  Ce buzz a par ailleurs freiné l’inclusion des patients dans des études comparatives de qualité, car il suggérait que ne pas prendre d’hydroxychloroquine était une perte de chance; cette communication pro-active, partant sur de mauvaises bases, a été très nocive ! »

Du point de vue sociétal, les mêmes étapes se répètent également avec la diffusion de théories du complot. La théorie génocidaire est la plus habituelle, mais aussi celle de l’enrichissement des laboratoires pharmaceutiques de mèche avec l’Organisation mondiale de la santé et compromis avec certains gouvernements, propagée lors de la grippe H1N1 et de la Covid-19. Les attitudes individualistes de protection par la fuite ne sont pas non plus une surprise. 2 000 personnes sont arrivées à Belle-Ile-en-mer au début du confinement, par chance sans pour autant avoir provoqué un cluster infectieux. Cette sorte de sauve-qui-peut n’était pas sans rappeler l’exode.

La désignation de boucs émissaires revient également à chaque épidémie. Cet arrière-fond culturel xénophobe semble, bien tristement, toujours exister. Les Juifs ont été tenus pour responsables de la Grande Peste dite peste noire du XIVe siècle, au même titre que les marginaux ou les sorciers, et furent victimes de tueries de masse. Le pogrom de Strasbourg de 1349 a marqué l’histoire, avec le massacre de la population juive de la ville (environ 2 000 personnes) accusée d’empoisonner les puits. Dans un communiqué daté du 27 juillet 2020, le bureau national de vigilance contre l’antisémitisme affirmait qu’il y avait des liens directs entre l’actuelle propagation du coronavirus et celle de l’antisémitisme. « Certains tweets et caricatures ont véhiculé la théorie que les Juifs ont propagé le virus », détaillait Tal Bruttmann, historien spécialiste de l’antisémitisme en France, dans un article du Figaro paru également le 27 juillet 2020 : « Ce type d’accusations remonte au Moyen-Âge. En Allemagne ou dans d’autres pays européens, l’antisémitisme est toujours empreint de mythes médiévaux. Mais ce n’était pas le cas en France où on a vu réapparaître un vieil antisémitisme, qu’on n’avait plus vu depuis six  ou sept siècles. Pendant le Sida, il y en a eu quelques-unes mais en faible proportion. C’est vraiment revenu avec la Covid. » Souvenons-nous enfin qu’au début de l’épidémie de Sida, les homosexuels ont été quasiment bannis de la société, avant que l’on ne se rende compte que l’infection touchait l’ensemble de la population sans distinction.

Enfin, à chaque épidémie son accessoire de protection : si les masques contre la Covid-19 dissimulent les personnes, ceux portés par les médecins contre la peste, dont le long bec contenait des herbes aromatiques pour leur éviter de respirer les « miasmes », étaient effrayants. Peu à peu, à la théorie médicale antique des « humeurs » a succédé celle des miasmes. Durant la Grande Peste du XIV^e siècle on se méfie de l’air vicié par les exhalaisons des malades et l’on va « désairer » (aérer) les pièces occupées par les souffrants. Au XIX^e siècle, la tuberculose fait 80 000 morts en France chaque année, et le crachat est devenu l’ennemi. Avec l’épidémie de Covid-19 rejaillissent ces peurs ancestrales, vis-à-vis de l’air, du toucher… Durant l’été 2020, les recherches suggèrent que le nouveau coronavirus se répand plus facilement dans l’air que l’on ne le pensait. Et, à nouveau, se font jour à la fois le rejet et la stigmatisation de certaines populations, et la multiplication des « fake news ». C’est le cycle infernal de la rumeur-panique qui débouche sur une psychose collective. Elle est largement entretenue par une sorte de négationnisme scientifique, que cette épidémie illustre parfaitement, amplifié de façon inégalée par la diffusion tous azimuts sur Internet et les réseaux sociaux, le tout étant considérablement accéléré par l’usage universel du smartphone.

Pour autant, ce qui se joue aujourd’hui est profondément rattaché à la nature humaine dans toutes ses dimensions, y compris ses paradoxes, particulièrement dans nos sociétés dites « développées ». Nos habitus culturels sont certes différents (au Japon, porter un masque lorsqu’on est malade est une évidence pour protéger les autres), mais nos réponses – si humaines – au stress semblent universelles : une peur viscérale de la maladie et un rapport à la Mort qui a changé : une mort prématurée n’est plus acceptée. On exige de la médecine actuelle non seulement une obligation de moyens (affaire des masques, course aux respirateurs lors de la phase de crise de la Covid-19), mais aussi de résultats. Or la recherche, la science, et la lutte contre ce genre d’épidémies, sont des écoles d’humilité.

L’envie de vivre « comme avant », on le sent bien, est un des désirs qui travaille le plus notre société secouée par cette crise. Les jeunes adultes ont du reste en majorité vite délaissé les gestes barrières avec une remontée des contaminations dès la fin du confinement. C’est humain. Nous sommes des êtres sociaux, grégaires. La crise actuelle, épidémique, sociale, économique, est aussi, n’en doutons pas, culturelle. Elle place notre société entière devant ses paradoxes, en laissant une seule question : celle de sa capacité de résilience.

Philippe Clairay, avec Hélène Joubert, journaliste.

* interrogé par Hélène Joubert (avril 2020) pour le journal Le Généraliste

Référence illustration : Scène de la peste de 1720 à la Tourette (Marseille), tableau de Michel Serre (musée Atger, Montpellier) Wikipedia

Voici un échantillon de la recherche scientifique récente et des publications en lien avec la santé respiratoire.

Effets de la pollution atmosphérique sur la santé respiratoire

La Société de pneumologie de langue française (SPLF) et son groupe Pathologies pulmonaires professionnelles environnementales et iatrogéniques (PAPPEI) actualisent leur rapport de 2016. Selon ce nouveau rapport, depuis 2000, les taux de dioxyde d’azote (NO2), de particules PM10  (<10µm) et de métaux lourds dans l’air ambiant ont diminué. Alors que les pics d’ozone ont modestement reculé, la moyenne annuelle du taux d’ozone a, en revanche, augmenté. Les taux d’ozone en été vont croître du fait du réchauffement climatique ; la pollution particulaire également, à cause de la multiplication des feux de forêts. 

À court terme, les risques liés aux polluants atmosphériques sont principalement respiratoires et infectieux (bronchites, pneumonies…). Mais la personne souffrant d’une pathologie respiratoire et/ou cardiaque préexistante présente surtout un risque d’aggravation, voire de décès. L’augmentation du risque peut être décalée d’environ une journée (asthme) à trois jours (BPCO) après le pic de pollution. Les principaux risques sanitaires sont liés à l’exposition à long terme, qui serait responsable de 90 % des décès et conséquences sur la santé (morbidité), même pour des seuils considérés comme normaux.

Le surrisque de décès toutes causes après 25 ans d’exposition serait compris entre 5 % (particules) et 14 % (dioxyde d’azote) pour la population urbaine. 15 % des nouveaux cas d’asthme chez l’enfant et de cancer bronchique chez l’adulte ainsi que 20 à 30 % des cas de BPCO seraient liés à la pollution atmosphérique chronique.

Référence : D.Caillaud et al. La pollution atmosphérique et ses effets sur la santé respiratoire en France. Document d’experts du groupe Pathologies pulmonaires professionnelles environnementales et iatrogéniques (PAPPEI) de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Revue des Maladies Respiratoires. Available online 30 October 2019. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842519303572 

Trente ans pour récupérer du risque cardiovasculaire lié au tabagisme

L’essai ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) conduit auprès de 13 355 participants (45 à 64 ans) est très intéressant. On savait que le tabagisme exposait à l’artériopathie périphérique* – le risque le plus important- mais aussi à la maladie coronaire et à l’accident vasculaire cérébral. Ce que l’on apprend ici est que le risque d’artériopathie périphérique lié au tabagisme peut persister jusqu’à trente ans après l’arrêt du tabac, et vingt ans pour la maladie coronaire.

* Rétrécissement ou blocage des artères causé par une accumulation de dépôts de lipides (plaques), qui durcissent et rétrécissent des artères. Cette athérosclérose limite l’apport sanguin et donc l’oxygène aux membres. L’artériopathie périphérique affecte souvent les jambes, mais d’autres artères peuvent être touchées comme celles qui mènent jusqu’à l’aorte, le cerveau, les bras, les reins et l’estomac. Lorsque des artères du cœur sont concernées, on parle de maladie coronarienne ou maladie cardiovasculaire.

Référence : Ding N et al. Cigarette Smoking, Smoking Cessation, and Long-Term Risk of 3 Major Atherosclerotic Diseases. J Am Coll Cardiol., 2019; 74: 498–507.

Un surrisque professionnel de BPCO chez les infirmiers(ères)

La Nurses’ Health Study II est l’une des cohortes de patients les plus connues au monde, avec 73 262 infirmières inclues. Régulièrement, de nouvelles données sortent dont celles portant sur l’association entre la manipulation régulière de désinfectants et nettoyants de surface et le risque de développer une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Celles qui manipulaient des désinfectants toutes les semaines avaient, pour certains produits, un risque supplémentaire de 35 % de présenter une BPCO ; le risque étant d’autant plus élevé que la fréquence d’utilisation rapportée était importante.

Glutaraldéhyde, eau de javel, peroxyde d’hydrogène, produits alcoolisés et complexes d’ammoniums quaternaires étaient associés à la survenue de la BPCO avec une augmentation du risque compris entre 1,25 et 1,36 fois celui des infirmières non exposées.

Mais « association » ne signifie pas forcément « lien de causalité ». Néanmoins, ces données, renforcées par de nombreuses autres déjà publiées, ne laissent plus de place au doute et à la nécessité de prendre des mesures préventives.

Références : Dumas O et al. Association of Occupational Exposure to Disinfectants With Incidence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among US Female Nurses. JAMA Netw Open. 2019;2(10):e1913563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.13563. PMID: 31626315

Allergie alimentaire et asthme sont liés

L’asthme et l’eczéma sont deux maladies en augmentation ces dernières décennies. Par ailleurs, près de la moitié des asthmatiques ont une allergie alimentaire (45 % environs des asthmatiques sont allergiques aux œufs, au lait, au soja, au blé ou aux poissons). A l’inverse, la moitié des enfants allergiques alimentaires ont des signes respiratoires au cours des crises d’allergie. Une relation pas si anodine car l’allergie alimentaire peut aggraver le risque de crises d’asthme sévères, ce qui doit être pris en compte par le médecin. L’inverse est également vrai : la présence d’un asthme est associée à un risque supérieur d’anaphylaxie (réaction allergique grave). L’asthme est la cause la plus fréquente de décès pendant une réaction anaphylactique déclenchée par un aliment. Traquer l’existence de signes respiratoires et se méfier des réactions croisées entre les aéro-allergènes et les allergènes alimentaires (pollen et pommes, par exemple) est donc indispensable.

Référence : Di Palmo E et coll. : Asthma and Food Allergy: Which Risks? Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 55,9 509. 21 Aug. 2019, doi:10.3390/medicina55090509

Addiction au tabac, les femmes paient l’addition

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. A partir des années 1970, alors que le tabagisme féminin progressait, celui des hommes diminuait. En 2017, 24 % des femmes de 18 à 75 ans déclaraient fumer tous les jours, contre 30 % chez les hommes. Les conséquences se voient aujourd’hui : entre 2002 et 2012, l’incidence du cancer du poumon a augmenté de 72 % chez les femmes, alors qu’elle est restée stable chez les hommes. Entre 2002 et 2015, le taux d’hospitalisations pour exacerbation de BPCO a doublé chez les femmes, mais n’a augmenté que de 30 % chez les hommes. Sur la même période, le taux de femmes hospitalisées pour infarctus du myocarde est resté globalement stable, mais a augmenté de 50 % chez celles de moins de 65 ans.

Entre 2000 et 2014, les taux de mortalité par cancer du poumon et BPCO ont augmenté de respectivement 71 et 3 % chez les femmes, alors qu’ils ont diminué de 15 et 21 % chez les hommes. Enfin, le pourcentage de décès attribuables au tabac, toutes pathologies confondues, a crû annuellement de 6 % en moyenne chez les femmes alors qu’il a baissé de 1 % chez les hommes. Valérie Olié, l’auteure principale de l’étude, notait : « Le fardeau lié à la BPCO et au cancer du poumon devrait continuer de croître dans les années à venir ».

Référence : Changes in tobacco-related morbidity and mortality in French women: worrying trends. European Journal of Public Health, Volume 30, Issue 2, April 2020, Pages 380–385

Cancer bronchique, des traitements sur mesure

Dans 85 % des cas, le cancer bronchique survient après une exposition tabagique. Mais il peut se déclarer également chez des personnes n’ayant jamais fumé. En cause, des mutations génétiques désormais bien connues et conduisant à des altérations moléculaires, spécifiques d’un type de cancer bronchique dit « non à petites cellules », localement avancé ou métastatique.

Par exemple, 10 % des patients ont une mutation de l’EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique), 5 % un réarrangement ALK et 5 % ont des mutations rares au niveau des gènes MET, Braf, HER2 ou des réarrangements au niveau des gènes ROS ou RET, voire d’autres, encore plus rares. Quelles qu’elles soient, ces altérations conditionnent la croissance et la survie des cellules cancéreuses. Des thérapies ciblées (immunothérapies) ont donc été développées, qui bénéficient à 20 % des patients ayant ce type de cancer bronchique. Elles s’avèrent plus efficaces que les chimiothérapies (survie entre trois et six ans). Malheureusement, un phénomène de résistance apparaît, obligeant les chercheurs à créer des secondes voire des troisièmes générations de thérapies ciblées. Dans cette course contre la résistance, la recherche tente d’en élucider les mécanismes. En attendant, pour compenser, les médecins associent, désormais le plus tôt possible, les thérapies ciblées à des chimiothérapies, des radiothérapies, des traitements anti-angiogéniques (empêchant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins).

D’après une conférence au congrès de pneumologie de langue française (CPLF), 2020

Une fibrillation atriale peut cacher un syndrome des apnées du sommeil 

Dans la prise en charge d’une fibrillation atriale ou auriculaire (FA), le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque, le Dr François Brigadeau (CHR Hôpital Cardiologique, Lille) rappelait lors du congrès des cardiologues français – Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2020), l’intérêt de rechercher d’éventuels syndromes des apnées obstructives du sommeil (SAOS). En effet, non seulement les apnées peuvent être impliquées dans le déclenchement de l’arythmie, mais elles peuvent rendre son traitement beaucoup moins efficace. Le SAOS se rencontre plus souvent chez les patients souffrant de fibrillation atriale. Celle-ci est alors fréquemment persistante.