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La campagne de vaccination antigrippale en ville (c’est déjà le cas dans les EPHAD et les établissements de santé) s’adresse aux personnes fragiles dont les insuffisants respiratoires chroniques. Profitez de la vaccination contre la grippe pour vous faire vacciner contre la Covid-19 ! Et inversement.

 

Une injection par bras !

Une campagne nationale de vaccination couplée grippe/Covid-19 est désormais proposée, avec administration concomitante des deux vaccins, dans chaque bras. L’objectif des autorités sanitaires est d’éviter tout retard à la vaccination antigrippale, et de simplifier le parcours vaccinal.

Une 3ème dose de rappel anti-Covid-19 au moyen d’un vaccin à ARNm (Comirnaty®, Spikevax®) est recommandée au moins six mois après la primovaccination à toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, mais aussi à ceux âgés de moins de 65 ans qui souffrent d’une affection chronique pouvant favoriser une forme grave de Covid-19, en l’occurrence les personnes insuffisantes respiratoires chroniques. Sont également concernées les personnes qui ont reçu le schéma vaccinal à dose unique du vaccin de COVID-19 VACCINE Janssen® depuis au moins quatre semaines.

Le seuil de 65 ans a été choisi pour sa cohérence avec les priorisations des campagnes de vaccination contre la Covid-19 et contre la grippe, qui touchent en grande partie les mêmes personnes, particulièrement vulnérables face aux deux maladies.

 

Une campagne de vaccination antigrippale anticipée

Le lancement de la campagne d’immunisation contre la grippe a été avancé à ce vendredi 22 octobre. Jusqu’au 22 novembre, seront d’abord concernées les personnes prioritaires, c’est-à-dire celles âgées de 65 ans et plus ; toutes les personnes quel que soit leur âge souffrant de pathologies chroniques (insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance rénale, asthme, bronchopneumopathie obstructive…) ; les obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m2 ; les femmes enceintes et l’entourage des nourrissons de moins de six mois à risque de grippe grave et des personnes immunodéprimées.

Après le 22 novembre, toute la population pourra avoir accès à la vaccination contre la grippe.

 

Un bon moyen pour augmenter les taux de couverture vaccinale des deux vaccins

Pour information, l’année 2020 avait été marquée par une couverture vaccinale contre la grippe en nette augmentation par rapport aux années précédentes : 38,7 % au lieu de 31 % en 2019 chez les moins de 65 ans et 59,9 % chez les plus de 65 ans contre 52 % un an auparavant. Néanmoins, ces chiffres restent en deçà des seuils fixés par l’Organisation mondiale de la Santé, à savoir 75 % de la population ciblée vaccinés contre la grippe. Préconiser la co-administration de ces deux vaccins, au sein des populations fragiles est donc un bon moyen d’augmenter les couvertures vaccinales. Car le gouvernement espère aussi améliorer la vaccination contre la Covid-19 des plus âgés. En plus d’un engouement très limité envers la troisième dose contre la Covid-19, à ce jour, 9 % des 60-64 ans, 10 % des 65-69 ans et 13 % des plus de 80 ans n’ont toujours reçu aucune dose de vaccin contre la Covid !

 

Co-administration des vaccins, pas de problème de tolérance ni d’efficacité

D’une manière générale, pour les personnes souhaitant se faire vacciner contre la grippe peu après avoir reçu une dose de vaccin contre la Covid-19 (ou inversement), aucun délai n’est à respecter. De plus, « l’expérience acquise de longue date en matière de vaccination montre que la co-administration de plusieurs vaccins n’est pas dangereuse pour le système immunitaire et ne compromet pas leur efficacité. Les premiers résultats de l’étude ComFluCOV au Royaume-Uni, indiquent que la co-administration des vaccins contre la grippe et contre la Covid-19 semble être bien tolérée et n’induit aucune baisse de la réponse immunitaire à l’un et l’autre vaccins », précise la Direction générale de la santé.

En pratique

En ville, les professionnels de santé pourront éditer les bons de vaccination, délivrer, et administrer le vaccin contre la grippe aux personnes ciblées par les recommandations.

La co-administration des vaccins contre la grippe et contre la Covid-19 sera possible en centre de vaccination Covid-19 si une personne se présente spontanément le jour du rendez-vous avec son vaccin contre la grippe. Dans ce cas, seuls les professionnels habilités à pratiquer la vaccination contre la grippe pourront réaliser cette injection.

Pour cette campagne 2021-2022, le choix parmi les trois vaccins antigrippaux tétravalents (4 germes occasionnant une même maladie)* inactivés dépendra de l’âge du patient. Avant l’âge de trois ans, seul le vaccin Vaxigrip Tetra® peut être utilisé. À partir de trois ans, les vaccins Vaxigrip Tetra® et Influvac Tetra® peuvent être utilisés indifféremment.
Pour les 65 ans et plus, les vaccins Vaxigrip Tetra®, Efluelda® et Influvac Tetra® peuvent être utilisés indifféremment.

Hélène Joubert

* Les virus grippaux à l’origine des cas de grippe humaine saisonnière circulant à l’échelle mondiale appartiennent à deux sous-types A (les sous-types A(H1N1) et A(H3N2)), et à deux lignages de virus de type B (les lignages B/Yamagata et B/Victoria).

 

Références : 

- Avis n° 2021.0061/AC/SEESP du 23 août 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à la définition des populations à cibler par la campagne de rappel vaccinal chez les personnes ayant eu une primovaccination complète contre la Covid-19 - 18/10/2021. 

- DGS-URGENT N°2021_110 /ARTICULATION DES CAMPAGNES DE VACCINATION CONTRE LA GRIPPE SAISONNIERE ET LA COVID-19

Le « Covid long » est une réalité. Plus exactement le « syndrome prolongé à la suite d’une Covid-19 », expression officielle précisée par la Haute autorité de santé (HAS) pour décrire un ensemble protéiforme de signes plus ou moins invalidants qui durent plusieurs semaines (4 au minimum) ou plusieurs mois après la phase aiguë de l’infection. Un syndrome difficile à cerner, pour le grand public et une partie du corps médical, lesquels souvent stigmatisent, banalisent, voire nient la réalité des symptômes dont la plupart sont invisibles. C’est pourtant une souffrance et un handicap parfois très importants pour ceux qui doivent vivre avec au long cours. Les symptômes sont très vastes et fluctuants dans le temps, allant de la dyspnée (gêne respiratoire, essoufflement) aux douleurs diffuses, de la fatigue aux troubles cognitifs, des troubles cardio-thoraciques aux troubles digestifs, et aux perturbations de l’odorat et du goût. La réadaptation respiratoire peut s’avérer être d’une grande aide. Témoignage.

Lorsque les symptômes de Covid-19 jouent les prolongations

Personne n’est à l’abri, à la suite d’une infection par le virus SARS-CoV-2, agent de la Covid-19. Près de vingt mois après le début de la pandémie de Covid-19, les données sur les effets à long terme de la maladie se précisent. Ainsi, une étude chinoise publiée le 26 août 2021 dans la revue médicale The Lancet indique que la moitié des patients ayant été hospitalisés pour une infection sévère à SARS-CoV-2 présenteraient encore des symptômes un an plus tard. De fait, si près de 70 % des patients déclaraient encore un ou plusieurs symptômes à six mois, ils étaient encore 49 % à manifester au moins une séquelle à un an. À commencer par les troubles respiratoires, qui entrent en ligne de compte avec la fatigue et la faiblesse musculaire (encore présentes chez 20 % des patients à un an). Un an après leur hospitalisation, ces individus affichaient une moins bonne santé que le reste de la population ; près d’un quart de ceux qui travaillaient avant le Covid-19 n’avaient pas encore repris leur activité professionnelle, du moins pas à temps plein.

Le Covid long ne touche pas uniquement les forme graves de Covid-19

Ces données rejoignent celles obtenues dans d’autres études. Toutes confirment qu’il n’est pas nécessaire d’avoir souffert d’une forme grave de Covid-19 pour en souffrir : si l’importance des symptômes résiduels sont souvent corrélés à la sévérité du tableau clinique en phase aiguë de l’infection, où les séquelles en particulier pneumologiques touchent avant tout les personnes ayant été hospitalisées et en réanimation (fibrose pulmonaire, etc.), il ne semble pas que cela soit systématique, comme le souligne la HAS : « Les symptôme prolongés au décours de la Covid-19 peuvent survenir même chez les personnes ayant fait des formes peu sévères ». De plus, le profil des patients qui souffrent de Covid long ne se superpose pas à ceux qui ont les profils les plus vulnérables. Ainsi, les adultes jeunes sont également touchés, comme l’a mis en évidence une étude publiée en décembre 2020 par le Pr Dominique Salmon-Ceron (Hôpital Cochin-Hôtel-Dieu, AP-HP). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 20 % des malades entre 18 et 34 ans, en bonne santé avant la rencontre avec le virus, seraient concernés par le Covid long.

La parole des patients se libère

Prouvant que le Covid long est bien une réalité de terrain, certains patients, personnalités célèbres ou inconnus, ont libéré la parole. Désormais au centre de l’attention, les témoignages se multiplient, et tous les supports de presse locaux leur font la part belle. Ces malades ont beaucoup à dire sur le fardeau quotidien qui leur pèse, identifié dès l’été 2020 par l’OMS. Ils se rassemblent, parfois avec des médecins traitants comme des hospitaliers, au sein d’associations comme #ApresJ20 Association Covid Long France, dont le comité scientifique comporte des pointures scientifiques françaises, ou encore au sein de groupes de parole comme sur Facebook (Groupe de parole Covid long).

Le Covid long, une réalité de terrain

Le Covid long est une réalité de terrain à laquelle les médecins de premiers recours sont de plus en plus confrontés, comme en atteste le Dr Yoann Gaboreau, médecin généraliste (Porte-de-Savoie) :« Je constate une augmentation des motifs de consultations pour symptômes post-Covid, en cas de persistance, de réapparition ou d’accentuation de certains signes. » « Définir le Covid long est comme s’aventurer en terre inconnue, résume le Dr Paul Frappé, médecin généraliste et président du Collège de la médecine générale (CMG). D’où l’initiative indispensable de la HAS pour aider les médecins à se repérer dans ces symptômes chroniques, de manière pragmatique, afin d’éviter une fuite en avant par la multiplication des examens complémentaires ou, à l’inverse, la banalisation de réels symptômes, parfois invalidants. »

Le 12 février dernier, la HAS a en effet publié un avis sur leur diagnostic et leur prise en charge sous forme de fiches didactiques destinées aux médecins. « Les médecins de premier recours voient arriver dans leur cabinet des personnes qui ont des symptômes qui durent et qui les inquiètent, soulignait le Pr Dominique Le Guludec, présidente du collège de la HAS lors d’une conférence de presse organisée à cette occasion. C’est pour cela que, même si les données scientifiques sont encore limitées, nous publions aujourd’hui nos réponses rapides pour les aider à identifier et à prendre en charge ces patients, tout en évitant l’escalade thérapeutique ».   

Fatigue, essoufflement ou problèmes cognitifs persistants

Des signes que constatent les praticiens de terrain. « Au sein de ma patientèle, explique Yoann Gaboreau, ceux qui sont entravés dans leurs activités quotidiennes sont plutôt des femmes d’une quarantaine d’années, qui présentent une fatigue psychique, une sorte de « brouillard cérébral », des difficultés de vocabulaire, de concentration, d’exécution de tâches, qui ont du mal à retrouver leur vitalité habituelle, à reprendre une activité professionnelle. Elles se sentent moins performantes sur les plans physique et psychique. Mais il est vrai que les femmes consultent plus facilement que les hommes. » Le Dr Jean-Philippe Joseph, médecin à Bordeaux, confirme : « La plupart de mes patients Covid long se plaignent d’une asthénie, d’une fatigue intellectuelle ou d’une dyspnée à l’effort. Le second type de plaintes regroupe les anosmies et agueusies post-infectieuses (trouble de l’odorat et du goût) avec un retentissement sur la qualité de vie. En sachant qu’aucun n’a pourtant été hospitalisé en réanimation. »

Parmi les symptômes les plus fréquents de Covid long, la HAS énumère la fatigue, les troubles neurologiques (cognitifs, sensoriels, céphalées), les troubles cardio-thoraciques (douleurs et oppressions thoraciques, tachycardie, dyspnée, toux) et les troubles de l’odorat et du goût. Des douleurs, des troubles digestifs et cutanés sont également fréquents. « Ces symptômes sont polymorphes, et peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois » poursuit le Dr Pierre Gabach, chef du service des bonnes pratiques professionnelles à la HAS. L’évolution observée fait alterner des phases d’exacerbation et de récupération. Cette évolution se fait en règle générale vers une amélioration à un rythme propre à chaque patient.  

Comme l’écrit la HAS, la majorité des patients peut être suivie en soins primaires dans le cadre d’une prise en charge holistique, mais certains symptômes relèvent du cardiologue, du pneumologue ou d’autres spécialités. Face à ces signes cliniques, « il faut éliminer une complication de la phase aiguë qui a pu passer inaperçue (telle une péricardite, une myocardite, etc.) ou encore une décompensation d’une maladie chronique (thyroïdite, diabète, BPCO…) » stipule la HAS. Et le Dr Gabach d’ajouter que « la rééducation du malade occupe une place centrale ». Selon les symptômes, il peut s’agir d’une rééducation respiratoire, d’une rééducation olfactive ou de réentraînement à l’effort.

Une dyspnée persistante doit appeler à un bilan respiratoire minimal

La fatigue est le symptôme parmi les plus prévalents, qui peut persister de manière continue ou réapparaître brutalement, et survenir lors d’activités physiques et/ou mentales simples.

Les douleurs thoraciques sont des plaintes fréquemment associées à la Covid-19 mais d’étiologies et de conséquences variées, le plus souvent non cardiologiques. Après la Covid-19, un dysfonctionnement respiratoire vraisemblablement d’origine centrale peut se traduire par un syndrome d’hyperventilation (SHV), même en l’absence de pathologie respiratoire.

De façon générale, « la dyspnée est souvent sous-diagnostiquée, car confondue par les patients avec la fatigue ou l’asthénie », rappelle la HAS.

« Quelle que soit la forme aiguë de la Covid-19, ayant nécessité ou non une hospitalisation en réanimation, les patients peuvent présenter des séquelles ou des symptômes résiduels à distance de l’infection, indique le Pr Chantal Raherison-Semjen, pneumologue (CHU de Bordeaux) et présidente de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Très tôt, nous avons vu, chez des patients ayant eu des formes bénignes, une persistance de la dyspnée plusieurs semaines ou plusieurs mois après avoir contracté le virus. Parmi les moyens d’évaluer la dyspnée, deux questions sont informatives : « Est-ce que vous vous sentez toujours essoufflé ? » et « Est-ce que vous ne parvenez pas à reprendre certaines activités que vous pratiquiez avant l’infection ? ». Si la personne répond par l’affirmative, ou si elle a l’impression que l’essoufflement s’aggrave, ce sont deux raisons suffisantes pour justifier un bilan respiratoire chez un pneumologue. » Une troisième raison, en dehors de tout symptôme, est une saturation au repos en air ambiant (SpO2) inférieure à 96 % sans maladie respiratoire sous-jacente.

En cas de saturation normale au repos, « le test de lever de chaise sur une minute avec mesure de la saturation pendant l’effort peut permettre de rechercher une éventuelle désaturation à l’effort, précise-t-elle. Si c’est le cas, le patient doit également être adressé au pneumologue, qui complètera le bilan et pourra discuter d’une réhabilitation respiratoire en centre et/ou une réadaptation à l’effort avec le kinésithérapeute. »

Témoignage : Stéphanie, 42 ans, responsable des ressources humaines (Cantal) et malade Covid long

Pour aller plus loin

Article : « La réadaptation respiratoire ambulatoire, aussi bénéfique pour les femmes que les hommes, mais également les aidants et les Covid longs », par le Dr Jean-Marie Grosbois, pneumologue et coordinateur médical de FormActionsanté (Nord), société qui propose de la réadaptation respiratoire à domicile pour des patients BPCO.

En France, les politiques publiques de santé environnementale sont portées par le Plan national Santé Environnement quinquennal (PNSE). Le 4ème PNSE (2021-2025) est effectif depuis mai dernier. Que prévoit-il pour protéger la santé respiratoire des citoyens ?

15 octobre 2021 : assistez aux Rencontres 2021 de Santé respiratoire France « Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé », énonce l’article 1er de la Charte de l’environnement française, un texte de valeur constitutionnelle. Comment mettre en œuvre un tel principe ? Comment protéger les personnes vulnérables, en l’occurrence celles souffrant d’une insuffisance respiratoire ? Comment préserver le capital respiratoire des futures générations ? Patients, professionnels du soin, décideurs, industriels… Tous seront présents pour débattre de cet enjeu fondamental aux 14es Rencontres de Santé respiratoire France*, le 15 octobre 2021. Celles-ci seront retransmises en direct sur la chaîne YouTube de l’association.

Voici quelques mesures du PNSE4 pour préserver la santé respiratoire. Et vous ? Qu’en pensez-vous ? Venez en débattre le 15 octobre avec nos experts.  

o Améliorer l’étiquetage des produits ménagers (par exemple avec un « toxiscore ») pour réduire les risques liés à leur utilisation

o Mettre à disposition de tous un service numérique : Recosanté,

Pour connaître la qualité de l’environnement à proximité de chez soi (qualité de l’air ambiant, risque allergique aux pollens, etc.) et les bons gestes à adopter pour se protéger ;

o Améliorer la qualité de l’air intérieur

En vérifiant le bon fonctionnement des ventilations dans tous les bâtiments neufs et en renforçant la surveillance des polluants de l’air intérieur dans les établissements qui accueillent des populations sensibles (crèches, écoles, etc.) ;

o Lutter contre les émissions d’oxydes d’azote dues au trafic routier avec 44 zones à faibles émissions mobilité.

Ces zones peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de l’air, par exemple en réduisant de 40% les émissions d’oxydes d’azote dans une ville comme Paris.

o Un plan pour développer le chauffage au bois domestique tout en réduisant les émissions de particules fines.

Si le chauffage domestique au bois est une source d’énergie neutre en carbone, il peut avoir des impacts significatifs sur la qualité de l’air. En 2018, en France, le chauffage au bois domestique était ainsi responsable de 43 % des émissions de particules fines (PM2,5), ainsi que de 55 % des émissions de particules très fines (PM1,0). Il est ainsi la première source d’émission de particules en France, avec des émissions plus marquées pendant la période hivernale, devant les émissions du transport et de l’industrie. Face à ces enjeux, le projet de plan d’action chauffage au bois prévoit les mesures nécessaires pour réduire de 50 % entre 2020 et 2030 les émissions de particules fines (PM2,5), notamment en remplaçant 600 000 anciens appareils d’ici 2025 et en favorisant l’utilisation de combustibles de qualité́.

o Une surveillance des pesticides dans l’air mise en place dès 2021

En juillet 2020, l’Anses a publié un premier travail d’interprétation sanitaire des résultats de la campagne nationale exploratoire des pesticides (CNEP) dans l’air. Cette campagne a été menée par l’Anses, l’Ineris et le réseau des Associations agréées de surveillance de la qualité́ de l’air (AASQA) de juin 2018 à juin 2019. Dans ce cadre, 75 substances ont fait l’objet de plus de 1 500 mesures sur 50 points de prélèvements. Parmi elles, l’Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) a identifié 32 substances prioritaires nécessitant un examen approfondi, notamment le lindane. Ce dernier est considéré́ comme une des substances les plus préoccupantes et a été quantifié dans près de 80 % des échantillons analysés, alors même qu’elle est interdite en France depuis de nombreuses années. Cette campagne a ainsi permis d’établir le premier état des lieux harmonisé des niveaux de concentration en résidus de pesticides dans l’air ambiant. Ce travail doit permettre de pérenniser, au cours de l’année 2021, une surveillance des pesticides dans l’air ambiant.

o Des zones de non-traitement, opérationnelles depuis le 1er juillet 2020, pour protéger les populations riveraines des cultures traitées

L’utilisation de produits phytopharmaceutiques interdite dans tous les lieux de vie dès le 1er juillet 2022. En janvier 2021, pour renforcer la protection des personnes, le Gouvernement a souhaité étendre les zones déjà̀ concernées par les interdictions d’utilisation des produits phytopharmaceutiques à l’ensemble des lieux de vie à savoir les copropriétés privées, les lieux à usage collectif et les espaces fréquentés par le public (par exemple les parcs de loisirs ou les campings). Cette nouvelle extension de la loi Labbé entrera en application à partir du 1er juillet 2022.

Hélène Joubert

Selon la science et l’analyse de l’Observatoire régional (ORS) d’Île-de-France, la pollution de l’air est un cofacteur de morbi-mortalité par Covid-19. En somme, elle participe des conséquences sur la dégradation de la santé et aux décès liés à l’infection par le virus SARS-Cov-2.

L’étude menée par Santé publique France dans le cadre du programme de surveillance Air et santé (Psas) « Impact de la pollution de l’air ambiant sur la mortalité en France métropolitaine avril 2021 », avec notamment la contribution de l’ORS Île-de-France, a estimé que les bénéfices des baisses de la pollution de l’air ambiant observées durant le premier confinement au printemps 2020 étaient d’environ 2 300 décès évités en lien avec une diminution de l’exposition de la population française aux particules, et d’environ 1 200 décès évités en lien avec une diminution de l’exposition au dioxyde d’azote (NO₂).

La pollution diminue la réponse immunitaire de l’organisme face aux infections

Sur la question de l’exposition à la pollution de l’air comme facteur aggravant de la maladie, Sabine Host, responsable des questions de santé et d’environnement à l’ORS Île-de-France a rédigé avec Célia Colombier le rapport « Pollution de l’air et Covid-19 » conclut : « Si les mécanismes qui sous-tendent le rôle de la pollution sur la gravité de la Covid-19 doivent être approfondis, il n’y a cependant aucun doute sur le fait que l’exposition à court et long terme à la pollution atmosphérique ambiante est à l’origine de maladies chroniques, et que la pollution diminue la réponse immunitaire de l’organisme face aux infections. Ainsi, la pollution de l’air peut être considérée comme un cofacteur de morbi-mortalité par Covid-19. Par ailleurs, il n’y a pas de données scientifiques probantes permettant d’affirmer que le virus peut être transporté par des particules atmosphériques. »

En effet, depuis le début de la pandémie de Covid-19, de nombreux scientifiques ont relevé des foyers épidémiques importants dans des régions très polluées. Cela a donné lieu à de multiples questionnements sur les modes de propagation du virus ou sur les interactions avec les effets de la pollution atmosphérique. Mais l’idée que la pollution soit une sorte de cheval de Troie pour le SARS-CoV-2 est à ce jour écartée.

Tirer les leçons de la pandémie de Covid-19

Un an et demi après le début de la pandémie, est-il possible de tirer des leçons pour orienter les politiques de lutte contre la pollution atmosphérique ? « Les effets des mesures prises pendant la période du confinement sur la qualité de l’air démontrent qu’une limitation du trafic routier permet de réduire la pollution de l’air, répond Sabine Host. Mais il faut aussi actionner des leviers relatifs à d’autres secteurs tels que le chauffage domestique et l’agriculture. Nous avons pris conscience qu’il ne faut pas oublier les autres sources qui sont des contributeurs importants, et faciliter plus encore les mobilités « douces » (actives). Les futures politiques publiques devront désormais mieux intégrer le risque infectieux, sans négliger les enjeux liés aux facteurs environnementaux ; des synergies existent entre les actions et stratégies de lutte contre la pollution atmosphérique et les dispositions mises en œuvre dans le but de prévenir le risque épidémique. »

A quoi servent les Observatoires régionaux de santé (ORS) ?   Les Observatoires régionaux de santé (ORS) dressent des constats sur la santé de la population et ses déterminants, dont l’environnement au sens général du terme. L’ORS Ile-de-France est expert sur la santé environnementale et en particulier la santé des Franciliens liée à la pollution de l’air. Sabine Host, chargée d’études à l’ORS Ile-de-France et responsable des questions santé/environnement, raconte : « Le programme Erpurs, initié au début des années 1990 par l’ORS Ile-de-France, constitue un système permanent de surveillance des effets de la pollution atmosphérique urbaine à Paris et les trois départements de proche couronne. Révolutionnaire dans l’histoire de la lutte contre la pollution atmosphérique, il a inspiré la mise en place d’un dispositif national de surveillance des effets sanitaires : le programme de surveillance Air et santé (Psas) de Santé publique France. »

Hélène Joubert

GRAND ENTRETIEN – Ancien directeur général de la Santé, le Pr William Dab, professeur émérite du Cnam (Conservatoire national des arts et métiers), laboratoire « Modélisation, épidémiologie et surveillance des risques sanitaires » (MESuRS), est l’auteur de l’ouvrage « Santé et Environnement » aux Presses universitaires de France (2020).

SRF : Concernant les impacts sanitaires des pollutions atmosphériques, quels sont les points qui vous semblent les plus significatifs ?

Pr W. Dab : Peu de questions ont été aussi étudiées que celle-ci. Les risques à court et long termes de la pollution atmosphérique sont très bien cernés, en particulier pour les pathologies cardiorespiratoires et, à un degré moindre, pour les cancers broncho-pulmonaires.

Plus que les effets à court terme liés aux augmentations transitoires des concentrations de polluants, ce sont les effets à long terme des expositions répétées, même à faibles concentrations, qui sont préoccupants. Les milliers d’études épidémiologiques ne font pas apparaître de seuil protecteur : la relation entre la concentration et le risque est linéaire.

Cependant, si beaucoup de recherches ont été consacrées à l’évaluation des risques, beaucoup moins visent à évaluer l’efficacité des mesures de gestion. Cela me semble être désormais la priorité.

Quelles sont les raisons pour lesquelles l’analyse de la relation entre l’environnement et la santé est difficile ?

Il y a de nombreuses raisons. Pour s’en tenir à l’essentiel, la première est la difficulté d’estimer de façon fiable, au niveau individuel, les niveaux d’exposition et leur évolution. La deuxième tient au fait que les risques individuels sont faibles dans les pays riches, où il n’existe quasiment plus d’expositions à fortes doses, ce qui pose des problèmes méthodologiques complexes. Enfin, troisième difficulté, les maladies chroniques sont plurifactorielles. Des outils statistiques sophistiqués sont donc nécessaires pour cerner le rôle propre d’un facteur parmi les autres.

De quels outils ou de quelles nouvelles approches disposons-nous pour éclairer la relation entre santé et environnement ?

La modélisation mathématique et statistique nous donne des outils puissants d’analyse. La constitution de grandes cohortes, comme Constances*, qui procurent des données fiables et multiples, constitue une autre avancée. Enfin, les progrès du biomesurage ouvrent la voie de l’analyse de ce que l’on appelle l’exposome**, par analogie au génome.

La santé environnementale se dégrade-t-elle ou l’attention qui lui est aujourd’hui accordée est-elle plus forte ?

Il n’est pas facile de répondre à cette question. Il existe trois catégories de problèmes.
Les problèmes « classiques », dus aux grandes pollutions qui marquèrent le début de l’ère industrielle, restent prévalents dans les pays du Sud, mais se sont amoindris dans les pays riches.

Les problèmes « actuels » pour les pays du Nord se manifestent surtout par des maladies chroniques liées à des expositions prolongées, à de faibles doses, aux contaminants toxiques, principalement des agents chimiques. La situation est hétérogène : certaines expositions diminuent, comme les dioxines, d’autres augmentent, par exemple les perturbateurs endocriniens.

Enfin, les problèmes « émergents » correspondent à des risques nouveaux liés à la mondialisation de l’économie, à l’urbanisation, aux échanges internationaux et à l’industrialisation de nouvelles technologies adoptées à très grande vitesse dans différents secteurs. Ils peuvent se manifester dans la population localement, sous forme de clusters, ou de façon plus diffuse. Nous n’avons pas encore une vision claire des différents risques afférents.

Par ailleurs, il existe désormais des problèmes planétaires : changement climatique, diminution de la couche d’ozone, contaminations de nombreuses espèces vivantes par des polluants organiques persistants, multiplication des OGM, appauvrissement de la biodiversité ou encore raréfaction de la ressource en eau. Ici aussi, l’évaluation des risques est lacunaire, sauf pour les perturbations climatiques.

Quel est le nouveau visage des risques ? Pourquoi le monde actuel est-il à la fois plus sûr et plus risqué ?

Le paysage des risques environnementaux est maintenant caractérisé par son incontrôlabilité au niveau individuel (on ne sait pas si l’on est exposé ou non) et par l’effacement d’une triple frontière : spatiale (aucune barrière géographique, administrative ou politique ne peut s’opposer à la diffusion des expositions), temporelle (latence longue entre l’exposition et ses conséquences) et sociale (la complexité des sources de risques brouille leur traçabilité et se prête à de gigantesques batailles juridiques sur les questions de responsabilité). Ulrich Beck*** a le premier décrit cette complexité.

Quels grands principes de la gestion des risques souhaiteriez-vous mettre en avant ?

La santé environnementale croise un ensemble de politiques : santé, sécurité sociale, environnement, travail, énergie, logement, transports, développement industriel et agricole, consommation et répression des fraudes, etc. Ces politiques sont fondées sur des régimes juridiques, des valeurs, des normes et des dispositifs hétérogènes et ne constituent pas un ensemble unifié ou cohérent de savoirs, de pratiques et de règles. À cet égard, le nouveau Plan national Santé Environnement (PNSE 4), témoigne de l’addition des préoccupations exprimées par les différents départements ministériels, sans hiérarchie des risques et sans réelles priorités : trente-sept plans sectoriels, vingt actions non hiérarchisées et non budgétées, des indicateurs de pilotage reflétant les moyens plus que les résultats, une déclinaison régionale essentiellement incantatoire faute de dotation budgétaire. Au demeurant, il ne comporte ni diagnostic de départ ni objectifs définis. Pour obtenir une gestion cohérente de ces risques, la première chose à faire est de disposer d’une cartographie d’ensemble des problèmes.

Références
 *Cohorte épidémiologique généraliste constituée d'un échantillon représentatif de 200 000 consultants des centres d'examens de santé (CES) de la Sécurité sociale, âgés de 18 à 69 ans au moment de leur inclusion dans l’enquête.
  
 ** L’exposome se définit comme « l’ensemble des expositions à des facteurs non génétiques favorisant l’apparition de maladies chroniques auxquelles un individu est soumis de sa conception in utero à sa mort ». Le concept d’exposome a été introduit en 2005 dans le champ de la recherche en épidémiologie, par le Pr Christopher Paul Wild, pour stimuler les travaux sur les déterminants « environnementaux » des pathologies humaines chroniques chez l’homme (cancer, diabète, maladies cardiovasculaires...), par opposition aux déterminants génétiques (génome). Le nouveau Plan national Santé Environnement (PNSE 4) s’articule autour de ce concept et « mieux connaître l’exposome » constitue l’un des quatre axes du plan. Explications d’Aurélie Prévot (2019) pour l’Institut national de l’environnement industriel et des risques (INERIS).
  
 *** La Société du risque, Aubier, 2001. 

Pour aller plus loin :

Le Pr William Dab est l’auteur de l’ouvrage « Santé et Environnement » aux Presses universitaires de France, édition Que sais-je, (2020).

La Haute autorité de santé (HAS) recommande un rappel vaccinal pour les personnes de plus de 65 ans et celles à risque de forme grave de Covid-19, dont font partie les insuffisants respiratoires chroniques. Les créneaux sont ouverts dès ce lundi 30 août, pour des injections à partir du 12 septembre. Cette dose de rappel ne sera pas nécessaire pour conserver son pass sanitaire.

Qui peut bénéficier d’une troisième dose de vaccin contre la Covid-19 ?

La campagne de rappel vaccinal au moyen d’une dose supplémentaire de vaccin à ARNm est à ce jour recommandée à toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi que pour celles présentant des maladies associées (comorbidités) qui augmentent le risque de formes graves de Covid-19 et de décès.

Le ministère des Solidarités et de la Santé a justifié cette décision, soulignant qu’un « consensus scientifique » se formait autour de l’idée qu’un « phénomène d’affaiblissement des barrières immunitaires » apparaissait chez les personnes les plus fragiles.

Parmi les comorbidités retenues figurent les maladies chroniques comme l’obésité, le cancer, une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), une insuffisance respiratoire (asthme, fibrose pulmonaire, etc.), une insuffisance cardiaque, une hypertension artérielle compliquée, la trisomie 21, les transplantations d’organes solides, les troubles psychiatriques,  un antécédent d’accident cardio-vasculaire… (cf encadré).

Seront prioritaires les personnes souffrant de pathologies à très haut risque – dont les immunodéprimées – répertoriées par le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COS) (certaines maladies rares à expression motrice ou cognitive du système nerveux central, maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares, maladies hépatiques rares de l’enfant et de l’adulte, maladies neuromusculaires, sclérose latérale amyotrophique, certaines maladies rares dermatologiques, abdominothoraciques, immuno-hématologiques, rénales, respiratoires ou de l’os) (La liste ici).

Le rappel prendra majoritairement la forme d’une troisième dose de vaccin. Il pourra aussi s’agir d’une seconde dose, pour les individus n’ayant reçu qu’une injection par le passé (par exemple, celles ayant contracté la Covid-19), ou même d’une quatrième, pour les personnes immunodéprimées ayant déjà reçu trois doses (100 000 d’entre elles ont déjà reçu une troisième dose et s’apprêtent à en recevoir une quatrième).

La Direction générale de la santé (DGS) précise qu’à ce jour, les patients ayant contracté la Covid-19 postérieurement à leur premier schéma vaccinal ne doivent pas se voir proposer de dose de rappel.

 Y a-t-il une baisse de l’efficacité des vaccins ?

L’avis de la HAS s’appuie sur les études récentes qui montrent une réduction de l’efficacité de tous les vaccins, en particulier contre le variant Delta. Cette baisse d’efficacité concerne surtout l’infection et les formes symptomatiques, l’efficacité contre les formes graves restant élevée. Si la HAS « observe également une légère baisse d’efficacité sur les formes graves qui restent globalement bien couvertes par les vaccins », elle insiste sur le fait qu’il ne s’agit que d’études observationnelles qui comportent de nombreux biais, ce qui ne permet pas de conclure.

La baisse d’efficacité touche toutes les populations mais les personnes âgées et les populations à risque de formes graves sont les plus affectées. Cette dernière affirmation laisse présager la décision ultérieure d’étendre le rappel à l’ensemble de la population française. C’est d’ores-et-déjà l’avis du Pr Jean-François Delfraissy, le président du conseil scientifique, pour qui une troisième dose de vaccin sera probablement nécessaire « pour une grande partie de la population » a-t-il expliqué sur Europe 1, avec un rappel qui servira à « restimuler la réponse immunitaire au vaccin ».

À ce jour, la question de la nécessité d’un rappel de vaccin contre la Covid-19 fait l’objet de discussions au niveau international. Certains pays ont déjà commencé ou vont commencer très prochainement des campagnes de rappel en population générale (Israël, Allemagne, Suède, Royaume-Uni, États-Unis). Toutefois, d’autres pays, en accord avec les préconisations de l’Organisation mondiale de la santé et de l’EMA (Agence européenne du médicament), attendent des données supplémentaires avant de recommander une dose de rappel en population générale.

Quand effectuer le rappel vaccinal avec la 3^ème dose ?

Cette dose de rappel doit être administrée après un délai d’au moins six mois suivant la primovaccination complète.

Avec quels vaccins contre la Covid-19 effectuer la dose de rappel ?

La HAS préconise une dose de rappel avec un vaccin à ARNm pour toutes les personnes primovaccinées (administration de la première dose de vaccin) avec le vaccin de Janssen (à partir de quatre semaines après l’injection).

Pour les personnes primovaccinées par les vaccins de Pfizer/BioNTech et Moderna, la HAS estime qu’il n’y a pas d’argument suffisant, à ce jour, pour préférer un vaccin à l’autre pour la dose de rappel, « les deux vaccins à ARNm disponibles (Comirnaty® et Spikevax®) étant tous les deux très efficaces contre les formes graves de Covid-19, y compris celles liées au variant Delta ».

Faut-il réaliser une sérologie pour vérifier son taux d’anticorps avant la dose de rappel ?

Certains scientifiques sont en faveur des tests sérologiques préalables pour vérifier le niveau des anticorps – qui ne baisseraient pas forcément chez tous les vaccinés – car on ne dispose pas encore de notion fiable sur la durée de l’immunité conférée par les vaccins. Le Pr Jean-François Delfraissy juge à ce stade la démarche inutile, faute de bons corrélats de protection entre le niveau d’anticorps et la force de l’immunité.

Où se faire vacciner pour la 3^ème dose ?

La campagne va se dérouler comme pour la première vaccination : les résidents d’Ehpad et d’unités de soins de longue durée (USLD) seront vaccinés sur place, à partir du 13 septembre. Les autres catégories d’individus concernés pourront se faire vacciner en centre, en pharmacie ou chez un médecin, par du Moderna ou du Pfizer selon le lieu.

Penser au vaccin antigrippal !

La HAS préconise que cette campagne de rappel vaccinal contre la Covid-19 soit associée à celle contre la grippe saisonnière, afin de simplifier le parcours, puisque les individus éligibles à ces deux vaccinations sont souvent les mêmes. Un intervalle de deux semaines est néanmoins requis entre les deux vaccins, dès lors qu’ils ne sont pas effectués en même temps.

Peut-on se faire vacciner si on a un « Covid long » ?

Toute personne ayant un antécédent d’infection par le SARS-CoV-2 peut se voir proposer la vaccination anti-Covid-19 deux mois après un test positif. La Direction générale de la santé (DGS) précise que « dans l’état actuel des connaissances scientifiques, il n’y a pas de contre-indication à la vaccination des patients présentant des symptômes prolongés de la Covid-19. Au contraire, dans le cas de symptômes prolongés de la Covid-19 liés à une infection non contrôlée, la vaccination pourrait même contribuer à la guérison » **. En effet, les résultats de certaines études semblent indiquer une amélioration des symptômes chez certains patients après vaccination.

Covid-19 : un outil d’information en ligne sur la vaccination

Les équipes du Centre d’épidémiologie clinique de l’Hôtel-Dieu (Paris, AP-HP), de l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) et de l’Université de Paris ont développé un outil en ligne à propos du bénéfice/risque de la vaccination, permettant notamment de visualiser les risques de décès, d’hospitalisation et de Covid long avec et sans vaccination, ainsi que les effets indésirables graves de la vaccination en fonction de l’âge et du sexe***.

3 142 patients de la cohorte ComPaRe (Communauté de Patients pour la Recherche, initiée par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris) ont participé à son évaluation****.

Rappelons que les soignants, les professionnels travaillant auprès des personnes fragiles (hôpitaux, cliniques, Ehpad, professionnels et bénévoles auprès des personnes âgées, sapeurs-pompiers, ambulanciers…) et les gendarmes sont soumis à une vaccination obligatoire. Au 16 octobre, ils devront prouver un schéma vaccinal complet.

 Se renseigner aussi sur le site d’information officiel « Vie Publique » : https://www.vie-publique.fr

 

Références :
 * https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-08/avis_n2021.0061.ac.seesp_du_23_aout_2021_du_college_de_la_has_sur_la_campagne_de_rappel_vaccinal_contre_la_covid_19.pdf
 ** Sources : DGS. Accès à la vaccination dans le cas de symptômes prolongés de la COVID-19. 20/08/2021.
 *** Quels sont les bénéfices et risques des vaccins contre la Covid-19 ? 
 **** Etude ComPaRe : un patient sur douze hésitant à se faire vacciner  change d’avis après avoir consulté des informations sur les bénéfices et  les risques des vaccins (communiqué de presse Inserm)

Les pathologies à très haut risque de décès comprennent les personnes atteintes de trisomie 21, transplantées d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, insuffisants rénaux (dialysés) et les personnes présentant des affections préexistantes rares et graves ou des handicaps graves. Les pathologies à haut risque de décès comprennent les personnes présentant un diabète (de type 1 et de type 2), une obésité (IMC > 30 kg/m2), un cancer, une BPCO ou une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque, une hypertension artérielle compliquée, auxquels s’ajoutent désormais les personnes présentant une maladie hépatique chronique, des troubles psychiatriques, une démence, un antécédent d’accident vasculaire cérébral.   Référence : Haute Autorité de Santé. Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2. Actualisation des facteurs de risque de formes graves de la Covid-19 et des recommandations sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner : HAS; 2021. Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2 – Actualisation des facteurs de risque de formes graves de la Covid-19 et des recommandations sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner.