Santé respiratoire France a organisé un webinaire consacré à la recherche, que celle-ci soit clinique, basée sur les données, en soins, etc. Quels sont les différents types de recherche, quels professionnels sont impliqués, quel niveau de sécurité des données… les réponses des équipes de l’hôpital Foch à Suresnes (Île-de-France) – hôpital universitaire avec une vocation de recherche et d’enseignement – ainsi qu’une patiente ayant intégré un essai clinique dans le domaine des pathologies respiratoires.
Qu’est-ce que la recherche ?
Pr Colas Tcherakian, pneumologue à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France)
« La recherche vise à répondre à divers besoins, de l’évaluation de l’efficacité des traitements à l’amélioration de la qualité de vie des patients, en passant par le développement de nouveaux outils diagnostiques »
« La recherche est une activité à part entière, regroupant une centaine de personnes à l’hôpital Foch, ce qui est considérable par rapport au nombre de soignants y exerçant. Ces experts issus de divers domaines collaborent (juristes, membres du comité d’éthique, biostatisticiens, etc.) et apportent leur soutien aux professionnels de santé dans la conception des projets de recherche. Ils accompagnent également les patients et les équipes soignantes tout au long de l’étude, en veillant au respect du protocole établi. Leur rôle est essentiel dans le respect de la réglementation, des droits des patients, ainsi que dans la garantie de la sécurité et de la qualité des études menées.
Mais qu’implique réellement la recherche ?
Souvent perçue comme le simple test de médicaments, elle englobe en réalité bien plus que cela : elle vise à répondre à plusieurs besoins fondamentaux et tout d’abord, il est vrai, de démontrer l’efficacité des traitements, par rapport à un placebo dans les essais les plus solides du point de vue scientifique. On peut ainsi évaluer leur efficacité et détecter des effets indésirables. Cela permet de rationaliser l’utilisation des médicaments et d’assurer leur sécurité avant leur mise à disposition. Mais la recherche s’étend également à d’autres aspects de la vie des patients. Par exemple, elle peut étudier l’impact des maladies sur leur qualité de vie ou se pencher sur de nouveaux outils diagnostiques. À titre d’exemple, notre service étudie actuellement les composés organiques volatils exhalés par les patients, afin de déterminer s’il est possible de prédire des diagnostics ou des réponses au traitement à partir de ces données.
En outre, la recherche ne se limite pas aux médecins. Elle peut être menée par divers professionnels de la santé, tels que les kinésithérapeutes, les infirmiers cliniciens ou les aides-soignants. Ces professionnels apportent une perspective pragmatique à la recherche, fondée sur leur expérience quotidienne auprès des patients. Ainsi, la recherche paramédicale est complémentaire à la recherche médicale et joue un rôle déterminant dans l’avancement des connaissances et des pratiques cliniques. »
Comment s’articule la recherche clinique ?
Avec Flavie Barret, coordinatrice paramédicale de la recherche en soins à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France)
Lorsqu’on aborde la recherche médicale, on imagine souvent des travaux réalisés en laboratoire, impliquant l’utilisation de pipettes et de tubes à essai. Cette vision correspond effectivement à une phase de la recherche, comprenant notamment la recherche fondamentale. Ces étapes se penchent sur le fonctionnement physiologique et pathologique du corps humain, ainsi que sur l’élaboration de molécules destinées à devenir des « candidats médicaments ».
Par définition, la recherche fondamentale ne vise pas une application directe ou immédiate, mais elle établit les fondements scientifiques nécessaires à ces applications. La recherche translationnelle consiste pour sa part à développer des innovations diagnostiques ou thérapeutiques au profit de la santé, en assurant un transfert rapide des découvertes de la recherche fondamentale ou préclinique vers la pratique clinique éventuelle.
Concernant la recherche que l’on appelle « clinique », celle-ci met l’accent sur les patients et l’application directe des connaissances acquises à l’homme. Elle débute généralement par une idée, une hypothèse ou une question visant à améliorer les pratiques, les connaissances et les thérapies. Elle s’appuie généralement sur les résultats de la recherche fondamentale et préclinique pour mieux comprendre les mécanismes des maladies. Son objectif est également d’évaluer l’efficacité de nouveaux traitements ainsi que l’utilité de nouveaux équipements ou techniques à des fins diagnostiques ou pronostiques.
Une étude peut être initiée par un laboratoire, auquel cas on parle de « recherche industrielle », se concentrant principalement sur des traitements médicamenteux ou des dispositifs médicaux. L’accent est ainsi mis sur le développement de produits de santé. Une étude peut également être à l’initiative d’un professionnel de santé, qu’il soit médical ou non. Dans ce cadre, l’intérêt se porte non seulement sur les traitements médicamenteux et les dispositifs médicaux, mais aussi sur la prise en charge globale du patient, le parcours de soins, les pratiques soignantes, ainsi que les ressentis et autres aspects connexes. Cette approche relève de ce que l’on nomme la « recherche académique ». Dans ce contexte, les professionnels de santé viennent solliciter l’équipe de recherche afin de déterminer la méthode appropriée pour répondre à la question posée, tout en respectant les exigences réglementaires en vigueur.
Une fois la méthode choisie, elle peut entraîner différents niveaux de contrainte pour les patients, allant du plus faible au plus élevé. Au niveau le moins contraignant, on trouve les études dites “sur données” ou RNIPH (Recherches Non Interventionnelles sur les Produits de Santé), qui ne requièrent pas la participation directe des individus. Elles consistent en l’utilisation des données déjà disponibles dans le dossier patient. En revanche, les études avec le niveau de contrainte maximal relèvent souvent des essais industriels. Dans ces cas-là, les patients peuvent être soumis à suivre un calendrier précis comprenant des visites, des traitements, des actes médicaux ou d’imagerie voire des questionnaires, en plus des soins habituels.
Une fois les modalités de l’étude définies et le projet rédigé, celui-ci est soumis à validation par les autorités compétentes. Parmi ces instances figure la CNIL, qui veille à la protection des données individuelles. Les comités d’éthique sollicités, principalement pour les études non interventionnelles ou sur données. Les comités de protection des personnes (CPP) sont impliqués pour garantir les droits des patients et vérifier que les études respectent une balance bénéfice-risque favorable pour les participants aux essais cliniques. Enfin, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) intervient pour surveiller et contrôler les essais cliniques, elle assure la sécurité et les droits des patients qui y participent.
Une fois que toutes les autorisations nécessaires sont obtenues, le projet peut débuter. L’étude est alors proposée aux patients via un processus de consentement et d’information. La mise en application du protocole est suivie par les équipes cliniques dans les services de soins, en collaboration avec les équipes d’investigation. Ces équipes veillent à tous les aspects pratiques de la recherche. Les attachés de recherche clinique (ARC) jouent un rôle essentiel en assurant le suivi de la qualité du protocole et des données recueillies. Ils sont accompagnés par l’équipe « Vigilance », chargée de recueillir les événements survenant pendant le déroulement de l’étude.
Une fois que les objectifs d’inclusion sont atteints et que toutes les procédures de recherche sont terminées, les biostatisticiens interviennent pour les analyser. Celles-ci, en fonction de leur qualité et intérêt, feront l’objet d’une publication dans une revue scientifique, afin idéalement, d’améliorer les pratiques médicales.
Un focus sur le développement du médicament
La recherche sur les médicaments se déroule de manière similaire, mais comporte plusieurs phases distinctes :
- Tout d’abord, il y a la recherche fondamentale où de nombreuses molécules sont testées en laboratoire, parmi lesquelles certaines se révèlent plus efficaces pour traiter la pathologie ciblée.
- La recherche préclinique sert ensuite à tester l’efficacité et l’innocuité des molécules, généralement sur des modèles animaux.
Une fois ces étapes franchies, on entre dans la phase de recherche clinique :
- En phase 1, le traitement est proposé à des volontaires sains pour évaluer sa tolérance par l’organisme.
- En phase 2, on évalue la tolérance et l’efficacité du traitement sur un petit groupe de patients, en étant très vigilant quant à ses effets.
- Puis vient la phase 3, visant à prouver l’intérêt thérapeutique et l’innocuité du produit, au sein de groupes de patients plus importants, généralement recrutés dans plusieurs centres de recherche/hospitaliers nationaux et souvent internationaux.
Une fois ces trois phases achevées :
- Le dossier du traitement/médicament est soumis aux autorités réglementaires (l’Agence européenne du médicament-EMA) pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
- Après l’obtention de l’AMM, son prix est fixé en lien avec la Commission de transparence du médicament de la Haute autorité de santé (HAS) française s’il est destiné à être pris en charge par la solidarité nationale.
- Une fois sa commercialisation effective, la phase 4, appelée pharmacovigilance post-autorisation, intervient. Pendant cette phase qui dure toute la durée de commercialisation du médicament, les effets indésirables rares ou à long terme sont surveillés.
En quoi consistent les études sur données ?
Avec Kewin Panel, chef de projet unité DATA à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France)
Dans le domaine des études « sur données », les chercheurs peuvent réutiliser les données générées lors des soins prodigués aux patients dans des établissements de santé. Elles comprennent les comptes rendus médicaux, les résultats d’examens biologiques/fonctionnels, les données d’imagerie mais aussi les reliquats d’échantillons biologiques prélevés dans le cadre du soin (biopsies, fonds de tubes etc…). Le rôle du chef de projet data est de garantir le respect de la réglementation en vigueur concernant la réutilisation de ces données à des fins de recherche. Cela commence par la rédaction d’un protocole qui sera soumis pour avis à un comité d’éthique, afin de garantir la conformité éthique des études. La recherche sur données est très encadrée et il est essentiel que ces projets d’études apportent une contribution significative à la recherche médicale, en étant innovantes et justifiées. En outre, et c’est une obligation, l’équipe projet data doit s’assurer que les patients sont informés de manière transparente sur la possible réutilisation de leurs données à des fins de recherche spécifique.
La sécurité des données est une priorité absolue pour garantir que leur utilisation se limite à la recherche médicale spécifique et qu’elles ne soient pas exploitées à d’autres fins. Cela implique la mise en place de nombreux contrôles de sécurité. Selon la complexité des recherches, celles-ci peuvent être réalisées soit par et pour l’équipe de soins, lorsque des médecins de l’établissement ont des idées à mettre en œuvre, soit dans le cadre de projets plus larges dits multicentriques.
À cet égard, l’hôpital Foch, à l’instar d’autres centres de recherche, dispose d’un entrepôt de données de santé. Il s’agit d’une plateforme centralisée dans l’hôpital qui stocke une grande partie des données générées par les patients dans le cadre de leur soin. Cet entrepôt offre une interface dédiée permettant de mener des recherches par mots clés dans les dossiers médicaux de manière efficace, comme on pourrait le faire avec un moteur de recherche sur internet. L’accès à cet entrepôt de données est strictement contrôlé. Seules les personnes autorisées par la Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation (DRCI) de l’hôpital Foch, peuvent y accéder. Cela garantit que seules les personnes habilitées ont accès aux données médicales sensibles.
Les études menées en interne (par et pour l’équipe de soins), par définition, impliquent que les données restent au sein de l’établissement, sans transfert vers d’autres entités. En revanche, les études multicentriques font intervenir plusieurs centres participants et chercheurs, avec pour objectif de collecter des données sur une thématique de recherche dans plusieurs établissements. Cette approche permet d’obtenir une plus grande puissance statistique et des données plus représentatives à l’échelle nationale ou internationale, selon le contexte de la recherche. Dans le cadre des études multicentriques, où des transferts de données peuvent survenir, la réglementation est rigoureusement appliquée pour garantir la sécurité de ces données, avec des contrôles stricts, notamment lorsqu’il s’agit d’utiliser des échantillons biologiques. Ainsi, dans le cas d’une réutilisation de matériel biologique, une déclaration de collection biologique doit être réalisée auprès du ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche pour autoriser les analyses sur ces échantillons.
A l’avenir, avec l’essor des entrepôts de données et de l’intelligence artificielle qui peut « apprendre » à réaliser certaines taches sur des jeux de données spécifiques, nous pouvons envisager le développement d’IA d’aide au diagnostic. Il existe actuellement des algorithmes développés pour analyser des scanners thoraciques afin de détecter des nodules difficilement perceptibles par des radiologues.
En résumé, dans les études sur données, chaque patient est déjà un acteur, même sans le savoir, de la recherche médicale.
La réutilisation de données à des fins de recherche est autorisée dans certaines conditions (article 9.2 du RGPD et article 44 de la loi Informatique et Libertés). L’une d’entre elles est d’informer les patients de la possible réutilisation de leurs données. Pour cela, différents moyens peuvent être mis en place (affichage collectif, livret d’accueil, diffusion de l’information en salle d’attente, notice d’information etc…) tout en laissant la possibilité aux patients de pouvoir s’opposer à tout moment à la réutilisation de leurs données.
Quel rôle possède l’infirmière de recherche clinique ?
Astrid de Rendinger, infirmière de recherche clinique à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France)
« En tant qu’infirmière impliquée dans une étude, mon rôle est de veiller à l’application rigoureuse du protocole de recherche. Cela se fait en collaboration étroite avec l’équipe, où je joue le rôle d’intermédiaire entre l’investigateur principal, généralement un médecin, le promoteur de l’étude, et bien sûr, le patient. Notre objectif commun est de fournir au laboratoire toutes les données nécessaires pour mener à bien l’étude. Le laboratoire effectue des contrôles au sein de notre équipe pour vérifier le respect du protocole et la précision des données remontées. Les demandes associées à ces études peuvent être contraignantes pour le patient, quotidiennes et/ou hebdomadaires. Elles peuvent inclure la justification des prises de médicaments, le remplissage de questionnaires, la réalisation d’examens d’imagerie ou des prélèvements biologiques, ainsi que la participation à des visites médicales régulières. Ces visites, organisées en collaboration avec l’infirmière au sein de l’établissement de santé, nécessitent une préparation spécifique pour chacune d’elles. »
Témoignage d’Ana Foussereau, patiente participant à un essai clinique mené à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France)
« Je ne perçois pas cette démarche comme une contrainte, mais comme une contribution naturelle à la recherche médicale. »
« En général, je me rends à l’hôpital Foch environ une ou deux fois par mois, je choisis la date de ma visite en concertation avec l’infirmière chargée de mon suivi, ce qui offre une certaine flexibilité selon mes disponibilités. Ma journée commence par une discussion pour évaluer les semaines précédant ma visite. Ensuite, j’effectue différents examens et analyses, tels que des examens sanguins et urinaires, ainsi que des examens plus approfondis selon le protocole établi. Cela implique de consacrer une demi-journée par mois, ce qui fait partie des contraintes du protocole, mais je les vis de manière particulièrement positive. Je viens d’Orléans, ce qui implique une certaine organisation. Au début du protocole, j’ai précisé que j’étais toujours active professionnellement. J’ai accepté d’être inclue dans le protocole en octobre 2019 pour une durée théorique de 4 ans, avec une étude initiale sur 2 ans. J’ai expressément demandé à poursuivre ma participation au-delà de ces 2 ans, car je suis convaincue de l’importance de cette recherche. Les examens, notamment cardiaques et respiratoires, ainsi que le suivi des événements de vie, requièrent une grande rigueur et ma participation active est essentielle. »
Questions/réponses
Comment protéger les données d’une éventuelle cyberattaque visant les données des essais cliniques ?
Kewin Panel, chef de projet unité DATA (hôpital Foch, Suresnes) : « Il existe deux approches pour protéger ces données. Tout d’abord, il est possible d’effectuer une pseudonymisation des données. Cela implique de supprimer les informations personnelles telles que les noms, prénoms et dates de naissance des patients, et de les remplacer par des codes ou des identifiants spécifiques. Ainsi, en cas d’interception des données, il serait difficile de les relier à une identité spécifique sans accéder aux fichiers de l’établissement médical concerné. Une autre méthode consiste en l’anonymisation totale des données, où aucune information personnelle n’est conservée. Dans ce cas, il est impossible de retrouver l’identité des patients à partir des données elles-mêmes. En cas d’attaque, comme l’investigateur lui-même ne peut pas identifier ses propres patients, cela représente le niveau de sécurité maximale des données. Pour les études utilisant des données pseudonymisées, il est essentiel de conserver la table de correspondance entre les noms des patients et les codes dans un emplacement sécurisé sur le réseau. Cela garantit que les deux bases de données ne sont pas stockées au même endroit, renforçant ainsi la sécurité des données. »
Que se passe-t-il en cas de complication liée à un essai clinique ?
Pr Colas Tcherakian, pneumologue à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France) : « La prise en charge est similaire à celle en cas de complication liée à la prise d’un médicament dans la vie courante. Dans ce cas, la responsabilité incombe au promoteur de l’essai, qui prend en charge les soins nécessaires pour traiter les effets secondaires inattendus ou les complications de santé résultant de l’essai. Le promoteur est également responsable de l’assurance liée à l’essai clinique. Ainsi, en cas de préjudice causé par le traitement expérimental, les frais associés à la prise en charge médicale seront couverts par l’assurance du promoteur. En cas d’événement indésirable, le promoteur procède à une analyse pour déterminer s’il existe un lien entre l’événement et la molécule testée. Si un lien est établi, cette information est communiquée à tous les centres participants à l’essai, ce qui peut éventuellement conduire à l’arrêt prématuré de l’étude sur le médicament. De plus, les effets secondaires survenus dans d’autres centres sont régulièrement surveillés pour détecter toute tendance ou alerte concernant les effets indésirables. »
Entre la divulgation de résultats positifs d’une étude ou d’un essai clinique et la mise à disposition au plus grand nombre d’un médicament il peut se passer des mois, voire des années. Pourquoi ?
Pr Colas Tcherakian, pneumologue à l’hôpital Foch (Suresnes, Île-de-France) : « Les essais cliniques peuvent parfois susciter de l’espoir chez les patients, surtout lorsqu’ils révèlent des effets positifs. Cependant, le laps de temps entre la conclusion de l’essai clinique et la disponibilité du traitement sur le marché peut être long, parfois de plusieurs années. Cette attente peut être frustrante pour les patients qui ont entendu parler des résultats positifs de l’essai. Cependant, dans certains cas, des accès précoces peuvent être mis en place lorsque le traitement a démontré son efficacité et qu’il existe un réel bénéfice pour les patients. Cette évolution assez récente permet une meilleure accessibilité aux traitements pour des patients concernés, bien sélectionnés sur divers critères médicaux, anatomiques, génétiques, etc. »