La Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH) est une décision administrative qui permet la mise en place d’un ensemble de mesures favorisant l’insertion professionnelle des personnes en situation de handicap et qui contribue à leur maintien dans l’emploi.
Les BPCO professionnelles ne se distinguent pas, a priori, des BPCO d’origine tabagique sur le plan clinique, radiologique, fonctionnel ou anatomique. Il n’y a peu ou pas de marqueurs biologiques pouvant attester d’une telle exposition.
Dans les études conduites en population générale, la relation entre exposition professionnelle et bronchite chronique mais aussi trouble ventilatoire obstructif est parfaitement démontrée pour les poussières. Ces relations sont « probables » et « possibles » pour les gaz et les fumées, respectivement.
Globalement, la fraction de risque attribuable à une cause professionnelle est d’environ 15% pour la BPCO, soit environ 500 000 personnes en France. Cela signifie que si l’exposition professionnelle à risque n’avait pas existé, ces personnes n’auraient pas développé de BPCO, quel que soit leur tabagisme. Le second constat important est l’effet synergique entre le tabagisme et les expositions professionnelles à risque dans la survenue de la BPCO (1).
La durée d’exposition et la concentration atmosphérique en particules minérales (secteur minier, fonderie-sidérurgie, BTP, cimenteries) ou organiques (endotoxines, moisissures : milieu céréalier (ouvriers des silos), producteur laitier, élevages de porcs ou de volaille, industrie textile) sont les principaux secteurs professionnels à risque de BPCO professionnelle. Ils sont à coupler avec des facteurs de risques individuels tels qu’une hyperréactivité bronchique, la survenue de symptômes aigus lors de l’exposition ou encore des épisodes obstructifs transitoires.
Plusieurs études ont mis en évidence dans ce secteur d’activité de façon significative une augmentation des symptômes de bronchite chronique (toux et expectoration) ainsi qu’une diminution de la fonction respiratoire (VEMS). Les analyses portant sur d’importantes cohortes de mineurs de charbon ont trouvé des prévalences élevées de bronchite chronique et de troubles ventilatoires obstructifs, corrélés à l’exposition, ainsi qu’un déclin accéléré du VEMS. L’effet de la poussière de mine sur la fonction respiratoire semble être du même ordre de grandeur que le tabagisme (2). Lors d’autopsies, il a été constaté des emphysèmes centro-lobulaires, même chez les non-fumeurs. L’étendue de l’emphysème a même été reliée à l’exposition en poussières de charbon.
Le risque est globalement augmenté chez tous les mineurs (or, fer, potasse) et leur caractéristique commune est d’être exposé à la silice. La silice est la forme naturelle du dioxyde de silicium (SiO2) qui entre dans la composition de nombreux minéraux. Elle favorise le développement de la bronchite chronique, de l’emphysème et de maladies des petites voies aériennes.
Les nuisances rencontrées dans ce secteur d’activité sont des particules minérales (poussières métalliques, charbon, silice), des fumées et des gaz (oxydes de soufre et d’azote) et de fortes températures. L’association entre l’exposition aux poussières et le déclin rapide du VEMS est désormais incontestable.
C’est l’un des secteurs où le nombre de cas de BPCO attribuables à une exposition professionnelle est le plus important en France. Les ouvriers du BTP sont exposés à de nombreuses nuisances, notamment : des particules dont la silice, les fumées de gaz d’échappement de moteurs Diesel, les intempéries, les oxydes d’azote et les brouillards d’huile.
Dans le secteur du bâtiment, une vaste étude suédoise (3) avait montré que les expositions cumulées aux poussières respirables dont à la silice était l’un des facteurs de risque les plus importants pour expliquer le déclin de la fonction respiratoire et les symptômes respiratoires dans cette cohorte. Des études anciennes ciblées sur deux activités ont montré que les ouvriers des tunnels et les asphalteurs et les étancheurs sont à risque de BPCO. L’asphaltage des routes est considéré comme une activité professionnelle à risque avéré de BPCO. Exposés aux fumées d’enrobés routiers et aux gaz d’échappement des machines et de la circulation (Diesel et essence), ces ouvriers souffrent plus fréquemment que les autres de symptômes respiratoires et d’une fonction respiratoire abaissée.
Les ouvriers de l’industrie textile sont exposés à des microorganismes bactériens et fongiques (champignons) et aux endotoxines bactériennes (toxines situées dans la membrane externe de certaines bactéries). Ceux travaillant dans la filière du coton sont les plus à risque, a fortiori en début de chaîne (ouverture des balles, battage etc.). Le risque existe également pour la filière lin, chanvre, sisal et jute, dans une moindre mesure comparé au coton.
Selon les études, environ 10 à 15% des ouvriers de l’industrie textile souffrent de bronchite chronique et jusqu’à 65% pour les travailleurs les plus exposés. Le déclin annuel de la fonction respiratoire est de l’ordre de 30 à 70 mL/an.
La prévalence de la BPCO chez les agriculteurs est estimée à 5% (4).
Le milieu céréalier est fortement impacté, en particulier les ouvriers des silos. Il a été constaté une augmentation de la prévalence des bronchites chroniques et un déclin de la fonction respiratoire. Une relation effet-dose existe entre le niveau d’exposition aux poussières de céréales et les symptômes respiratoires ou l’altération de la fonction respiratoire. Plus l’exposition est durable, plus le déclin de la fonction respiratoire est important. Ce déclin accéléré de la fonction respiratoire est dû principalement aux endotoxines bactériennes.
Dans la production laitière, on constate également une plus grande fréquence des bronchites chroniques et un déclin accru -de façon modeste- de la fonction respiratoire, plus important avec la durée d’exposition. La responsabilité des concentrations atmosphériques élevées de microorganismes chez les éleveurs travaillant dans des locaux confinés est établie.
Le constat est identique dans les élevages de porcs. Dans les élevages de volailles, il a été montré une corrélation entre le risque de BPCO et la concentration en particules et la durée d’exposition.
Le secteur de la cimenterie serait à risque de BPCO avec une relation dose-effet. Le lien entre l’activité et la survenue de BPCO n’est pas encore bien établi pour les secteurs du travail du bois, du soudage et de l’usinage des métaux, même si un lien fort avec l’apparition de bronchites chronique a été suggérée par plusieurs études.
Une sous-reconnaissance des BPCO professionnellesLe nombre de cas de BPCO reconnus comme maladies professionnelles en France (régime général de la Sécurité sociale, régime minier, régime agricole) est passé de 88 cas en 1995 à 28 cas en 2013 (5). Un contraste important entre le nombre de cas annuels de BPCO professionnelles qui serait de plusieurs dizaines de milliers (6,7). Ceci est dû notamment aux conditions de réparation très restrictives pour les affections hors tableau, qui incluent la prise en compte du tabagisme, éliminant d’office un nombre important d’individus qui pourraient prétendre à une réparation pour des raisons professionnelles mais qui sont fumeurs… |
Hélène Joubert
(1) Hu et al. Thorax 2006 ; 61 : 290-5 ; (2) Marine et al. Am Rev Respir Dis 1988 ; 137 : 106-12 ; (3) Bergdalh et al. Eur Respir J 2004 ; 23 : 402-6 ; (4) Guillien et al. Eur Respir J 2016 ; (5) Andujar et Dalphin Rev Mal Respir 2016 ; 33 ; 91–101 ; (6) Rapport juin 2011 de la Commission Diricq instituée par l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale – relative à l’évaluation de la sous-déclaration des pathologies professionnelles ; (7) Rapport au parlement et au gouvernement par la commission instituée par l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale relative à l’estimation du coût réel pour la branche maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. 30 juin 2017.
Changer le regard des autres au travail
Un compromis entre le risque médical et le risque social
La BPCO, à l’origine d’une dégradation de la situation financière
BPCO, il n’y a pas que le tabac
Témoignage de Christiane Pochulu, 63 ans (Marseille)
Dossier réalisé par Hélène Joubert, journaliste.
Selon une enquête commandée par l’Association BPCO* en 2016, un tiers (33%) des malades diagnostiqués BPCO pendant leur vie active a dû changer de métier ou arrêter de travailler, dont 34% d’ouvriers. Comme attendu, ce pourcentage atteint 70% pour les BPCO sévères (stade 4), 17% pour les BPCO légères (stade 1).
La maladie BPCO impacte l’activité professionnelle, différemment selon le type de travail, posté ou plus physique. Mais dans tous, la dyspnée, et a fortiori la survenue d’une insuffisance respiratoire chronique, altèrent les performances physiques et retentissent sur la vie quotidienne et le travail. La dyspnée est le facteur limitant par excellence car le symptôme cardinal de la BPCO, devant les exacerbations. Cette maladie évoluant par poussées, plus ou moins sévères, elle implique le plus souvent des arrêts de travail et un absentéisme difficile à gérer pour l’employeur et à comprendre de la part des collaborateurs.
Le versant social de la maladie compte pour beaucoup dans la BPCO, quel que soit la sévérité, surtout pour ceux qui sont sous oxygène. Le regard de l’autre, du collègue ou du public peut être considéré comme négatif par rapport à la maladie. Cela requiert un travail de pédagogie et d’information sur la BPCO de la part du médecin du travail vis-à-vis des collaborateurs mais aussi des employeurs, et pas seulement pour qu’ils intègrent au mieux les employés BPCO ayant des postes en contact avec le public. Car maintenir une personne BPCO dans son emploi est essentiel. Le travail est un levier d’insertion sociale. Comme il n’existe pas de notion de maladie chronique dans le Code du travail, lorsque les répercussions de la maladie sont trop importantes, le salarié a plutôt intérêt à informer son employeur de son handicap et à faire une demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) avec parfois la possibilité de mise en invalidité. « Cette dernière éventualité n’est pas forcément souhaitée par les intéressés car, par le biais du travail, ils conservent un rôle social, souligne le Dr Frédéric Le Guillou, pneumologue (La Rochelle) et président de l’Association BPCO. Une rupture de contrat de travail accroît l’isolement social pour le malade BPCO. Il faut tout tenter pour insérer les travailleurs BPCO dans la société, au moyen d’un emploi compatible avec leurs capacités restantes et la préservation de leur santé mais aussi des possibilités de l’entreprise. Des mutations peuvent même être envisagées lorsqu’un changement ou un aménagement de poste s’avère impossible ». Un vœu pieux à en croire l’enquête NXA : parmi les personnes qui déclarent avoir un employeur informé de leur pathologie, seul un quart a bénéficié d’un aménagement de poste, surtout parmi la catégorie des agriculteurs exploitants.
Cet enjeu du maintien dans l’emploi au travers de l’aménagement de poste concerne l’ensemble des maladies chroniques. Cependant, les malades BPCO doivent non seulement faire face à leur handicap au travail mais aussi au jugement de la société, de leurs collègues ou employeurs qui les culpabilise d’avoir un long passé tabagique à l’origine de la maladie. 85% des BPCO sont provoquées par le tabac. « La BPCO souffre d’une stigmatisation et de la dureté du regard des autres, déplore Marie Delenne, patiente experte diplômée en Education thérapeutique, ayant exercé avant une mise à la retraite anticipée pour maladie chronique (sclérose en plaques) à l’Inspection du Travail** et le milieu professionnel n’est pas épargné. « Tu tousses donc tu fumes » : la culpabilisation, l’absence de compréhension et d’empathie sont spécifiques à cette maladie chronique ».
Travailler avec une BPCO, c’est composer avec une maladie chronique, pas uniquement respiratoire. C’est travailler avec un handicap, exigeant que le malade se surpasse pour réaliser la même tâche que son collègue indemne. Aussi, a-t-il besoin du médecin du travail. Celui-ci joue un rôle central, soutenu par le pneumologue et son expertise dans la BPCO. « Lorsque l’état de santé d’un travailleur est altéré, le personnage-clé est le médecin du travail, confirme Marie Delenne. Suite à une évaluation clinique de la personne BPCO (sévérité des symptômes, exploration fonctionnelle respiratoire, étiologie, évolutivité de la maladie), il pourra juger d’une inaptitude (inadéquation entre un poste de travail précis et l’état de santé de celui qui l’occupe), étoffer un dossier d’invalidité (décision qui révèle une altération des capacités de la personne à travailler en général), voire proposer un Temps Partiel Thérapeutique lors de la reprise du travail après un arrêt maladie ou un Congé Longue Durée dans la fonction publique etc. » Il sait aussi quels sont les interlocuteurs (financeurs, techniciens, travailleurs sociaux etc.) qui pourront proposer des solutions techniques concrètes et pourra notamment solliciter les Organismes de Placement Spécialisés, instaurés en 2018. Le médecin du travail doit aussi dépister les comorbidités comme la dépression psychique liée au risque d’incapacité de tenir son poste de travail.
L’étude de poste, par le médecin du travail, est décisive. L’aménagement d’un poste adapté au handicap du salarié sera, par exemple, attribuer un travail de caisse à un vendeur plutôt que de la mise en rayons ou le port de charges, ou la création d’une salle de repos avec des pauses plus fréquentes. Il doit s’assurer que le traitement de fond peut être suivi pendant le travail, que le salarié dispose des équipements de sécurité nécessaires etc. « Non seulement le médecin du travail devrait participer à la détection de la maladie chez les fumeurs – seul un tiers des malades est diagnostiqué – mais aussi évaluer la réalité du handicap chez le patient BPCO et son aptitude, précise Frédéric le Guillou. Ensuite, si ce dernier est déjà en ALD (ALD 14 insuffisance respiratoire grave ; VEMS<50% ou oxygénothérapie) cela peut déboucher sur la reconnaissance de travailleur handicapé. Parfois, l’évaluation clinique du malade BPCO peut avoir une issue dramatique, faute de poste adéquate disponible adapté à la contrainte, et déboucher sur un licenciement. »
Selon la Loi, les entreprises de vingt salariés et plus devraient compter 6 % de personnes en situation de handicap dans leurs effectifs. Un statut de travailleur handicapé qui n’est pas forcément péjoratif ni pour l’entreprise, qui remplit ainsi les conditions légales sans avoir à s’acquitter d’une « compensation », ni pour le salarié. Déclarer sa situation de handicap – ce qui n’a aucun caractère obligatoire – est un droit et un atout : c’est devenir acteur de sa vie professionnelle en se donnant les moyens d’exercer efficacement et sereinement son activité sans devoir compenser, seul, sa situation de handicap ce qui, à terme, pourrait aboutir à une inaptitude professionnelle. Cela ouvre des droits pour l’employeur à un soutien technique et financier de la part de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion des personnes handicapées (Agefiph) pour mettre en œuvre les aménagements nécessaires (poste bureautique adapté, fauteuil, réduction du temps de travail, télétravail…), d’élaborer un parcours de formation personnalisé dans le cas d’un reclassement etc. En 2016, le taux d’employeurs informés du handicap généré par la BPCO de leur salarié est de 45%, dans l’enquête NXA. « La maladie n’est pas un frein assure Marie Delenne. C’est souvent l’amorce d’un processus adaptatif ».
Mais souvent, conserver son poste et obtenir des aménagements est un parcours du combattant. « J’ai le souvenir d’un peintre en bâtiment avec une BPCO sévère, poursuit Frédéric Le Guillou, au service duquel j’ai mis mon expertise pour qu’il conserve son emploi. Ce fut difficile de faire comprendre à son employeur qu’il ne faisait pas preuve d’un manque de volonté. Avec la BPCO, invisible, il faut aller à l’encontre des jugements de valeur, résister aux pressions de démission ».
Eviter la rupture avec le monde du travail est le mot d’ordre. Un nouveau dispositif « Emploi accompagné » créé en 2017 peut s’avérer utile sur le versant à la fois professionnel et médico-social aux travailleurs handicapés rencontrant des difficultés à sécuriser leur parcours professionnel. « Les personnes en situation d’inaptitude doivent être accompagnées très précocement, insiste Marie Delenne. En effet, si l’arrêt de travail doit être bien entendu respecté, l’on sait que plus celui-ci est court, plus les chances de reprise du travail sont élevées. Une personne arrêtée depuis six mois a une chance sur deux de reprendre son travail. Si cette durée est de deux ans, cette chance est bien plus faible ».
Mais attention, l’idée dans l’aménagement d’un poste de travail n’est pas non plus de laisser ces personnes BPCO sédentaires. Ce serait contre-productif ; une activité minimale physique étant essentielle pour lutter contre la progression de la maladie.
Enfin, le travail, au-delà du rôle social et du moyen de conserver une activité physique est aussi de gagner dignement sa vie. Dans le sondage NXA, 29 % des personnes BPCO connaissent une évolution négative de leur situation financière depuis la détection de leur BPCO. Celle-ci évolue négativement à partir du stade 3 de la maladie, notamment auprès des foyers modérés.
« L’action majeure de la part des pouvoir public serait de faire connaître la maladie pour la faire accepter, insiste le Dr Le Guillou. Cette « tueuse silencieuse » est encore largement méconnue, auprès du grand public et spécifiquement auprès des employeurs, des collaborateurs, des travailleurs sociaux. C’est aussi une question de civisme, en jouant par exemple sur des déterminants de santé pour éviter l’aggravation de la maladie : prévention du tabagisme, valorisation de l’activité sportive avec l’installation d’équipements sportifs, campagnes de vaccination antigrippale et antipneumococcique au sein de l’entreprise pour protéger ces travailleurs particulièrement fragiles ».
*Sondage NXA BPCO & Autonomie Impact de la BPCO sur la qualité de vie au quotidien ; mai 2016, conduit après des patients adhérents de l’association.
** à la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi, et au Centre Interministériel de Renseignements Administratifs. Son champ d’intervention était le droit du travail, les mesures Emploi et les dispositifs de formation professionnelle