Dans l’emphysème très sévère, afin de repérer les bons candidats au traitement par spirales – ces dispositifs implantables métalliques à mémoire de forme placés à l’intérieur des bronches – l’étude européenne ELEVATE à laquelle participe la France va débuter en septembre 2018. Avis aux personnes souffrant d’emphysème pulmonaire très sévère. Huit patients BPCO sur dix ont un emphysème, très sévère chez 10% d’entre eux.
L’essai européen ELEVATE* est un essai randomisé contrôlé étudiant la réduction volumique endoscopique dans l’emphysème au moyen de spirales comparé au traitement médical de référence. Le Pr Charles-Hugo Marquette, chef du service de Pneumologie, Oncologie Thoracique et Soins Intensifs Respiratoires (CHU de Nice) et le coordinateur français d’ELEVATE traduit ce jargon médical : « cette étude concerne la réduction de l’emphysème par la mise en place de spirales à l’intérieur des bronches distales. En réduisant le volume des zones malades du poumon, cette intervention mini-invasive permet de mieux respirer avec le reste du poumon. En effet, on pourrait comparer un emphysème à un élastique qui se distend, devenu incapable d’expulser l’air inspiré ». La destruction du tissu pulmonaire est à l’origine d’une « hyperinflation » car trop d’air est alors piégé dans les poumons en fin d’expiration. Ce poumon distendu n’est pas trop gênant au repos mais devient très handicapant au moindre effort : la personne emphysémateuse ne peut plus gonfler ses poumons à l’inspiration pour respirer plus amplement (on dit qu’il n’y a plus de « réserve d’amplitude ») et plus vite à l’effort pour apporter l’oxygène aux muscles (voir l’article explicatif « Emphysème pulmonaire. Traitements endoscopiques innovants : que peut-on en attendre ? » Octobre 2017).
Une fois ces petites spirales constituées d’un alliage de nickel et de titane (nitinol) à l’intérieur des bronches, elles se « tordent », compressant localement le tissu pulmonaire de façon irréversible. Le poumon retrouve alors une certaine élasticité pour revenir à sa position de repos, tout en réduisant la distension pulmonaire. Le volume résiduel, c’est-à-dire l’air restant dans les poumons en fin d’expiration, est moins important après la pose des spirales. Lorsque ce traitement se révèle efficace, il transforme le quotidien des malades, leur permettant de nouvelles capacités à l’effort.
Figure : (A) Spirale constituée d’une double spire orthogonale ; (B et C) : mise en place de spirales dans le lobe supérieur droit, sous amplificateur de brillance ; (D) : radiographie de thorax initiale, après traitement du lobe supérieur droit (E) et du lobe supérieur gauche (F).
Quels sont les patients emphysémateux bons répondeurs aux spirales endoscopiques ?
Ces dispositifs ont déjà démontré leur efficacité. Néanmoins, à ce jour, seuls 40% des patients BPCO emphysémateux chez qui l’on pose ces spirales sont améliorés (jusqu’à douze spirales sont posées par endoscopie dans un lobe pulmonaire cible, c’est-à-dire en empruntant les voies naturelles, de la bouche aux bronches en passant par la trachée, en 30 à 45 minutes d’intervention). « Suite à l’intervention, la distension pulmonaire dans le thorax est réduite de moitié environ, estime Charles-Hugo Marquette. Pour évaluer le gain de la technique, les spécialistes se fondent aussi sur une échelle de qualité de vie qui intègre le handicap respiratoire dans la vie courante (Echelle de qualité de vie de Saint George). En moyenne, le gain obtenu grâce aux spirales est de huit points, ce qui est majeur en termes de qualité de vie ».
L’objectif d’ELEVATE est donc de repérer les facteurs de bonne réponse au traitement, pour mieux sélectionner les patients qui tireront réellement bénéfice de cette technique. Pour cela, les critères d’inclusion sont particulièrement stricts afin de démontrer que seule une catégorie de patients répondra bien au traitement. Le premier critère est de souffrir d’un emphysème très sévère « en impasse thérapeutique » (résistant aux bronchodilatateurs, notamment) et pas seulement d’un essoufflement (dyspnée), aussi important soit-il. Le second critère est avoir un volume résiduel supérieur ou égal à 200%, c’est-à-dire deux fois la normale.
Des patients à l’emphysème très sévère et aux comorbidités contrôlées
Deux hypothèses existent quant au fait que le traitement par spirales endobronchiques ne fonctionne pas chez certains patients emphysémateux. La première est que les candidats emphysémateux mais ayant des maladies associées (comorbidités) sévères non contrôlées et en particulier une insuffisance cardiaque et/ou une obésité ne tirent aucun parti de ce traitement car déjà essoufflés pour d’autres causes physiopathologiques. « La seconde est que pour profiter d’un bon résultat, souligne le Pr Marquette, il faut que les poumons soient suffisamment distendus. Chez eux, le gain sera majeur. Dans le cas échéant, le bénéfice sera relativement faible : on a d’autant plus de chance d’améliorer un patient qu’il est sévèrement malade, cela vaut pour l’emphysème comme pour la plupart des pathologies. Or chez une grande partie des patients BPCO, la composant « distension pulmonaire » n’est pas au premier plan ; les spirales ne seront d’aucun secours ».
La recherche avance et la France est en pointe dans l’élaboration et l’évaluation de nouvelles techniques mini-invasives. Un message d’espoir pour les personnes emphysémateuses sévères.
ELEVATE, détails pratiques
Environ 150 patients seront inclus en France au sein d’une quinzaine de centres experts (Reims, Paris, Strasbourg, Montpellier, Grenoble, Marseille, Nice et, peut-être, St-Etienne), sur les 250 prévus au total répartis dans les quatre pays européens, dont la Grande-Bretagne, l’Allemagne et les Pays-Bas. Ils seront recrutés entre septembre 2018 et juin 2019 puis suivis jusqu’en 2024.
Pour plus de renseignements et si vous vous sentez concerné par cette étude, contactez les investigateurs à cette adresse : emphyseme@chu-nice.fr
*A randomizEd ControlLed Study of PnEumRx™ Endobronchial Coil System (Coils) Versus Standard of Care Medical MAnagement in the Treatment of Subjects with Severe Emphysema
Hélène Joubert, d’après un entretien avec le Pr Charles-Hugo Marquette, chef du service de Pneumologie, Oncologie Thoracique et Soins Intensifs Respiratoires (CHU de Nice).
Août 2018.