La ventilation à pression positive continue (PPC) est le traitement de référence du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil dans ses formes modérées à sévères. Ses bénéfices sont bien établis. Cependant, le port quotidien du masque suscite souvent des interrogations et parfois des inquiétudes : inconfort, difficultés d’utilisation, sentiment d’intrusion dans l’intimité… Ces ressentis sont fréquents, mais il ne faut pas hésiter à en parler avec l’équipe soignante, qui pourra accompagner dans les ajustements nécessaires. Il existe aujourd’hui de nombreuses solutions : la diversité des modèles de masques permet à chacun de trouver « masque à son nez » pour vivre son traitement sereinement. Car une utilisation régulière et adaptée de la PPC est essentielle pour en retirer tous les bénéfices, tant dans le quotidien que pour la santé à long terme.
Pourquoi est-il important de traiter les apnées du sommeil ?
Le syndrome d’apnées du sommeil se manifeste la nuit, pendant le sommeil, lorsque le tonus musculaire se relâche, décrit le Dr Laurent Nguyen, pneumologue à Bordeaux : « certaines structures comme le voile du palais ou la base de la langue peuvent basculer en arrière et vibrer, provoquant les ronflements. Si le passage de l’air se bloque complètement. On parle de pause respiratoire ou d’apnée : l’air ne circule plus et le taux d’oxygène dans le sang diminue. Heureusement, un système d’alerte cérébral permet de reprendre la respiration. »
Lorsqu’elles surviennent rarement, ces apnées ne posent pas de problème. Mais si elles se répètent fréquemment, elles perturbent le sommeil : on dort mal et la journée qui suit est marquée par la fatigue et la somnolence. À long terme, le syndrome pourrait avoir des conséquences cardiovasculaires, métaboliques et neurologiques, avec un risque d’endormissement au volant et d’accidents. Le traitement principal des apnées du sommeil est la ventilation nocturne par pression positive continue (PPC). « Elle facilite la respiration, corrige les ronflements et empêche les apnées, ajoute le pneumologue. En maintenant une bonne oxygénation tout au long de la nuit, la PPC améliore la qualité du sommeil et, par conséquent, la vigilance et l’énergie pendant la journée. Ces bénéfices se manifestent à court, moyen et long terme. »
Nasal, facial ou narinaire… les différents masques de PPC
Avec le traitement par PPC, le but est de faciliter la respiration grâce à un masque.
La plupart du temps, le pneumologue ou le spécialiste du sommeil prescrit, dès le diagnostic, le masque nasal. D’autres modèles existent : le masque facial (ou naso-buccal) qui couvre le nez et la bouche, et le masque narinaire.
Le choix du masque doit tenir compte de la tolérance du patient, de la forme du visage et peut évoluer dans le temps.
De manière générale, le masque se fixe à l’arrière de la tête avec des sangles/harnais et est relié par un tuyau à une machine de PPC posée sur la table de nuit (en location, prise en charge par la Sécurité sociale et éventuellement par une mutuelle).
LE MASQUE NASAL
La plupart du temps, le pneumologue ou le spécialiste du sommeil prescrit, dès le diagnostic, le masque nasal. L’air produit par la machine est envoyé via le masque sur le nez. Il ne couvre pas la bouche. Généralement le mieux toléré, il est choisi par 80 % des patients pour son confort et son meilleur rapport bénéfice/inconvénient.
LE MASQUE FACIAL
Pour les patients qui ouvrent la bouche la nuit ou ont le nez bouché, le masque facial, couvrant le nez et la bouche, permet de respirer plus facilement, mais il est plus volumineux et peut donner une sensation d’enfermement (claustrophobie).
LE MASQUE NARINAIRE
Le masque narinaire, plus petit, se loge directement dans les narines. Il est séduisant par sa taille, mais les embouts peuvent provoquer des inconforts ou des douleurs, la peau des narines étant fine et fragile.
La prise en charge
Concernant la prescription de PPC, le prescripteur doit préciser s’il s’agit d’une prescription initiale, d’un renouvellement ou d’une modification des réglages, le type d’appareil choisi (PPC autopilotée, PPC à pression fixe ou à double niveau de pression), les réglages (pression ou intervalle de pressions, rampe, confort expiratoire) ainsi que le type d’interface (le masque), dont le choix définitif pourra être arrêté ultérieurement avec le prestataire en concertation avec le médecin.
Une société (prestataire de service à domicile) se charge de la machine : avec l’accord du médecin, un technicien contacte le patient pour prendre rendez-vous, apporte la machine à domicile, effectue les réglages selon la prescription.
Concernant le masque, le technicien montre au patient comment le positionner et l’enlever, explique le fonctionnement de la machine et comment assurer son entretien. Au départ, il passe régulièrement, puis si tout se passe bien, une visite par an suffit.
Un suivi médical avec le médecin prescripteur est également nécessaire. Le premier contrôle intervient entre deux et quatre mois pour vérifier l’efficacité de la machine, adapter le masque ou les réglages si besoin. Ensuite, le suivi se fait une fois par an, permettant de vérifier le bon usage de la PPC et de remplir les formalités administratives pour la prise en charge par la Sécurité sociale.
Dr Élise Antone, pneumologue à La Rochelle : « Il faut prendre le temps pour le patient d’essayer différents masques et de faire plusieurs tests pour trouver celui qui convient le mieux. Parfois, un masque semble adapté au départ, mais à l’usage, il peut provoquer un certain inconfort. Le patient doit oser parler de ses problèmes avec le masque de PPC. Ce n’est pas au patient de s’adapter au masque, mais aux médecins et aux techniciens de collaborer pour trouver la solution la mieux adaptée. »
Quelles sont les problématiques les plus rencontrées avec un masque de PPC ?
Les fuites et l’ajustement du masque
Le traitement par PPC comprend trois éléments : la machine, le tuyau et le masque, ce dernier restant l’élément principal, notamment pour son ajustement.
« Le problème le plus fréquent concerne les fuites (en dehors de la fuite intentionnelle pour évacuer le gaz carbonique accumulé dans la bulle), explique Marie Gautier, responsable technique chez la société SOS Oxygène. Si des fuites apparaissent, la machine compense en augmentant la pression, ce qui génère du bruit. Il est donc essentiel de bien positionner le masque au centre du visage, d’ajuster correctement le harnais et de veiller à ce que les sangles ne soient ni trop serrées ni trop lâches. La moustache, la barbe, l’usure du masque, une bulle mal adaptée ou le port d’un appareil dentaire peuvent provoquer des fuites. »
La bulle d’un masque de PPC correspond à la partie souple qui entre en contact direct avec le visage. C’est elle qui assure l’étanchéité du masque en épousant les contours du nez et/ou de la bouche. Sa qualité est déterminante pour le confort, l’absence de fuites d’air et la tolérance cutanée. La bulle existe en différentes formes et tailles, adaptées au type de masque et de masque et à la morphologie du patient. Ces points sont abordés lors des visites avec le technicien, qui propose des solutions adaptées. En dehors de ces visites, les patients télésuivis disposent d’applications mobiles qui leur permettent d’accéder quotidiennement à leurs données de traitement. Elles contiennent généralement des vidéos explicatives sur l’ajustement du masque. Certaines disposent par ailleurs de fonctionnalités permettant de tester l’ajustement du masque et de vérifier l’absence de fuites
L’irritation cutanée
Il est possible d’avoir des traces de harnais sur le visage au réveil. Ces marques s’estompent généralement au fil de la journée. L’hydratation de la peau avec une crème peut également les limiter. Le masque peut exercer une pression sur le visage si sa taille, son type ou son ajustement ne conviennent pas à la morphologie. Dans ce cas, il peut être nécessaire d’essayer d’autres masques ou tailles de bulle et de les ajuster correctement. « Un masque trop serré peut provoquer – du fait de la respiration et donc de l’humidité – une macération, des rougeurs, des douleurs, des points d’appui, voire des débuts d’escarres, souligne Marie Gautier. Pour limiter ces problèmes, il est essentiel de bien ajuster le masque, de nettoyer le visage et la bulle quotidiennement avec de l’eau et du savon afin de retirer l’excès de sébum. »
La claustrophobie
Certains patients appréhendent le port du masque, surtout si la cale frontale réduit le champ de vision et provoque de l’angoisse. Néanmoins, cette cale frontale n’est vraiment pas systématique. A ce propos, la diversité des modèles disponibles, ainsi que les innovations récentes, offrent aujourd’hui des masques aux formats de plus en plus minimalistes.
« Il est conseillé de commencer à utiliser le traitement en journée, avec ou sans PPC, pour s’habituer progressivement, indique Gaylord Couvry responsable technique chez SOS Oxygène. Des masques avec moins d’emprise sur le crâne ou sans cale frontale peuvent également être proposés pour améliorer le confort ; ces derniers pouvant être cependant moins stables dans leur maintien sur le visage (risque de fuite, de bruit, surtout si le patient nécessite un réglage avec de fortes pressions). »
Les problèmes de sécheresse et d’humidification
La bouche sèche, le nez froid, sec ou qui coule peuvent être dus au flux d’air généré par la machine, souvent parce que le patient ouvre la bouche malgré le masque. Ces désagréments dépendent aussi de la saison, de la région et de la température de la chambre.
Un humidificateur parfois associé à un circuit/tuyau chauffant est alors installé sur l’appareil de PPC pour améliorer le confort :
- Le réglage se fait selon le ressenti du patient (trop chaud, trop froid, trop sec ou trop humide) et peut être ajusté au fil des saisons.
- Il est essentiel de changer l’eau tous les jours pour éviter le développement de bactéries, en privilégiant l’eau de source pour limiter les dépôts.
- Pour l’entretien de la cuve, selon les fabricants, il peut être passé au lave-vaisselle ou nettoyé avec un mélange vinaigre-eau pour éliminer le calcaire.
Les difficultés d’entretien du masque et de l’appareil de PPC
La Sécurité sociale exige le remplacement régulier du masque : tous les 6 mois, voire jusqu’à 4 au cours de la première année. Une visite annuelle par le technicien du prestataire de service est prévue si le patient accepte le télésuivi et utilise la PPC en moyenne plus de 4 heures par nuit. Dans ce cas, au minimum deux masques, un circuit et des filtres sont remis au patient.
De manière générale, si un problème survient, il est possible de contacter son prestataire et, si celui-ci n’est pas en mesure de le résoudre, il contactera le médecin prescripteur. Compte tenu des délais de consultation, on peut également solliciter le technicien, un professionnel de santé habitué aux machines et aux masques, capable d’accompagner le suivi et d’intervenir à distance grâce aux données techniques transmises par la machine.
Recommandations :
- Concernant l’entretien, il est essentiel de nettoyer la bulle du masque tous les jours à l’eau et au savon de Marseille. Il ne faut pas utiliser de solvants, de lingettes ou de liquide vaisselle, qui peuvent détériorer le masque, altérer sa souplesse et son étanchéité, et avoir des effets indésirables sur la peau.
- Pour le démontage du masque (exemple du masque nasal), la bulle se détache rapidement, ce qui permet de la laver facilement à l’eau tiède et au savon de Marseille, puis de la laisser sécher.
- Pour le harnais, il faut retirer les crochets et attaches rapides. Il peut être lavé en machine, en laissant les velcros attachés et en le mettant dans un petit sac en tissu, ou trempé dans de l’eau avec un peu de lessive avant séchage.
- La partie rigide du masque doit être nettoyée au moins une fois par semaine, en insistant dans les petits recoins pour éliminer les impuretés, à l’eau tiède et au savon de Marseille.
Vouloir arrêter son traitement
« Le point le plus important est de ne pas abandonner, insiste le Dr Laurent Nguyen. Quand l’installation du traitement par PPC se fait correctement et progressivement, la majorité des patients s’adaptent et ressentent rapidement les bénéfices. Certaines personnes s’habituent en quelques jours, d’autres ont besoin de plus de temps. Je conseille aux patients, lors des premières nuits, de mettre le masque, de brancher la machine, de se détendre et de constater que la machine aide à respirer. S’il est difficile de se rendormir, on peut retirer le masque et continuer la nuit normalement, puis réessayer la nuit suivante en augmentant progressivement le temps d’utilisation de 5 à 10 minutes. »
Plus la machine est utilisée, plus les bénéfices se font sentir. « Le seuil de 4 heures par nuit correspond à une exigence administrative pour la prise en charge, précise le pneumologue, mais sur le plan médical, chaque heure supplémentaire d’utilisation renforce les bénéfices. Utiliser la machine 5, 6 ou 7 heures par nuit optimise donc encore davantage l’efficacité du traitement. »
En cas de difficultés persistantes avec le masque, quelles pistes envisager ?
- La kinésithérapie oro-maxillo-faciale, pratiquée par des kinésithérapeutes spécialisés, agit sur la sphère oropharyngée supérieure. Elle aide à bien positionner la langue et à améliorer le passage de l’air, ce qui facilite la respiration nasale.
- Une rhinite allergique ou d’autres obstructions nasales peuvent gêner l’utilisation de la machine, et il est important de les traiter.
- De même, une maladie respiratoire comme l’asthme ou la BPCO doit être prise en charge avec un traitement adapté pour que la ventilation soit efficace.
- Des programmes d’éducation thérapeutique, pour le patient et son entourage, fournissent des informations sur la maladie et les bonnes pratiques de traitement.
- Des associations comme Santé respiratoire France offrent également des ressources gratuites.
- Enfin, si la ventilation nocturne par PPC ne convient pas, d’autres options existent, comme l’orthèse d’avancée mandibulaire [Fiche pratique].
- Désormais, certains patients intolérants à la PPC et à l’OAM peuvent également bénéficier d’un dispositif de stimulation des voies aériennes supérieures (du nerf hypoglosse). Il existe un traitement par radiofréquences appliqué par le médecin ORL (des électrodes au fond de la gorge permettent de faire passer un courant électrique pour « retendre » les tissus), ou des dispositifs pour dormir sur le côté en cas d’apnées du sommeil positionnelle (syndrome prédominant lorsqu’on est allongé sur le dos), voire la chirurgie (du voile du palais, de base de la langue, ou pour avancer la mâchoire vers l’avant).
Avoir des difficultés d’endormissement
Outre les problématiques liées à l’appareillage par PPC, il peut exister des problèmes liés au sommeil lui-même. Pour les limiter voire y remédier, il existe des règles d’hygiène du sommeil, basées sur le bon sens, pour améliorer la qualité du sommeil :
- adopter des horaires réguliers de sommeil,
- veiller à avoir une chambre confortable,
- une literie adaptée,
- éviter les nuisances sonores et lumineuses, notamment les réveils qui clignotent,
- et maintenir une température agréable.
- Une activité physique la journée, un repas léger le soir et une consommation modérée de boissons alcoolisées permettent de limiter les réveils nocturnes.
- Enfin, la perte d’excès de poids peut contribuer à améliorer le syndrome d’apnées du sommeil.
- Les thérapies cognitivo-comportementales sont indiquées surtout dans l’insomnie chronique.
- De plus, certains médicaments peuvent perturber le sommeil. Les psychotropes et d’autres substances peuvent provoquer somnolence ou fatigue, tandis que certains, comme la cortisone, stimulent l’éveil. D’autres médicaments, moins connus, peuvent entraîner cauchemars ou modifications de l’architecture du sommeil.
- Enfin, des stimulants courants comme le café ou le thé peuvent également nuire à la qualité du sommeil.
Questions-Réponses
Le tuyau de la PPC peut parfois gêner pendant le sommeil. Quelles sont les astuces ?
Plusieurs solutions existent selon la configuration de la chambre et le type de masque. Par exemple, pour un masque nasal, le coude peut être orienté vers le haut et le tuyau calé avec l’oreiller. Il existe des masques avec une connexion du circuit sur le dessus de la tête. Si le plastique gêne, il est possible d’utiliser une protection, comme une chaussette isolante, pour limiter l’inconfort. Actuellement, il n’existe pas de masques « sans tuyau » ou sans branchement standard.
Comment limiter les ballonnements liés à l’utilisation de l'appareil de PPC ?
Certains patients ressentent un ballonnement lorsqu’ils utilisent la PPC. Cela peut être lié au météorisme abdominal, provoqué par l’air sous pression qui est avalé. En l’absence de problèmes digestifs préexistants, plusieurs solutions peuvent aider à limiter les ballonnements :
- Eviter les repas copieux le soir,
- Limiter les boissons gazeuses et les aliments fermentescibles.
- Le réglage du masque est également important : des fuites entraînent une augmentation automatique du débit, ce qui favorise l’air avalé.
- Le choix du masque joue donc un rôle pour limiter ce phénomène.
- Selon les réglages de la machine, on peut également ajuster les paramètres : utiliser un mode automatique avec une montée progressive de la pression ou activer une aide à l’expiration pour faciliter la tolérance et réduire l’inconfort.
L’utilisation de l’appareillage par PPC peut-il favoriser les allergies, les infections dont les otites ?
La PPC ne provoque pas d’allergies. Cependant, elle diffuse de l’air, et si celui-ci contient des allergènes (acariens, pollens…), ils peuvent atteindre les voies respiratoires et aggraver les symptômes chez les personnes déjà allergiques. Même mécanisme avec des germes infectieux. Il est donc important de nettoyer régulièrement le masque et la cuve de l’humidificateur et de changer l’eau pour éviter également tout risque infectieux lié aux germes qui pourraient s’y trouver.
Il est vrai que si une infection nasale est présente, la pression peut pousser les sécrétions vers l’arrière, favorisant la propagation de l’infection, y compris vers les oreilles via la trompe d’Eustache (le conduit qui relie l’oreille moyenne à la partie postérieure du nez et de la gorge), ce qui peut entraîner une otite. Tout foyer infectieux doit être signalé au médecin traitant et traité rapidement.
Comment savoir si le traitement par PPC m’est bénéfique ?
« Le meilleur indicateur de l’efficacité de la PPC, c’est le patient lui-même, fait remarquer le Dr Laurent Nguyen. Un sommeil de bonne qualité, l’absence de ronflements, des réveils nocturnes limités, moins de maux de tête le matin et une sensation de forme et d’énergie dans la journée montrent que la machine fonctionne. À l’inverse, lorsqu’on ne l’utilise pas et que les symptômes réapparaissent, cela confirme également son utilité. » Techniquement, les machines modernes sont connectées en Bluetooth afin de permettre le télésuivi et fournissent des données sur l’utilisation et l’efficacité. De manière générale, le prestataire doit permettre au patient télésuivi d’accéder, en ligne, aux données relevées dans son appareil de PPC.
Référence : Arrêté du 13 décembre 2017 modifiant la procédure d’inscription et les conditions de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l’apnée du sommeil et prestations associées au paragraphe 4 de la sous-section 2, section 1, chapitre 1er, titre Ier de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPPR) du code de la sécurité sociale. NOR : SSAS1735167A 16 décembre 2017 ; JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 27 sur 145