La nouvelle technique de réduction de volume de l’emphysème par valves endobronchiques devrait être prise en charge par l’Assurance maladie courant 2020. Elle doit être évoquée chez tout patient BPCO avec emphysème sévère.
Le principe des valves endobronchiques est de placer, à l’intérieur des bronches d’un lobe pulmonaire, plusieurs valves unidirectionnelles qui se ferment lors de l’inspiration et s’ouvrent lors de l’expiration ; l’objectif étant de réduire le volume du lobe afin d’obtenir une rétractation du lobe traité.
Cette technique a reçu, en février 2019, un avis favorable de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS)*, lui attribuant un ASA de niveau III. Cela signifie une Amélioration du Service Attendu de III sur V (modérée).
A ce jour, près d’une quarantaine de patients ont déjà été implantés. « Ce sont des malades BPCO (ou atteins d’un déficit en alpha antitrypsine) qui ont une altération profonde de leur qualité de vie en raison d’un essoufflement important qui ne doit être expliqué que par leur emphysème », précise le Dr Thomas Egenod, pneumologue et responsable de l’unité d’endoscopie interventionnelle au CHU de limoges.
La sélection des patients est très importante. La distension pulmonaire qui est le reflet de l’emphysème de nos patients doit être sévère (volume résiduel aux explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) >175%). Ils doivent avoir bénéficié́ d’une réhabilitation respiratoire, être sous traitement médical optimal et être sevrés de leur tabagisme depuis plusieurs mois. Si l’âge n’est pas une contre-indication en soi, la personne ne doit pas souffrir de maladies associées ou comorbidités (cancer, insuffisance cardiaque, etc.) et ne doit pas être sujette aux exacerbations. « L’optimisation des critères de sélection des candidats permet d’obtenir une amélioration chez 75% de malades, estime le spécialiste, vis-à-vis de la fonction respiratoire de repos ou à l’effort ainsi que la qualité de vie. Le gain est variable mais peut être très important chez certains patients. Il est même prouvé que l’on améliore le pronostic des patients grâce à ce traitement ».
Au terme du bilan, une analyse du scanner du patient permet de visualiser les scissures, ces lignes séparant les deux lobes pulmonaires. Celles-ci doivent être imperméables témoignant de l’absence de ventilation collatérale*. « Si le patient n’est pas éligible à cette technique, rassure-t-il, nous conservons néanmoins son dossier car il est possible que nous soyons à même de proposer prochainement à nos patients d’autres traitements indépendants de la présence d’une ventilation collatérale interlobaire ».
| Les valves en pratique – L’intervention se pratique par endoscopie et sous anesthésie générale. Elle dure entre 10 et 40 minutes. -L’implantation des valves endobronchiques se fait en deux temps opératoires, espacés de 4 semaines. Cette technique d’implantation en deux temps initiée au CHU de Limoges a diffusé au niveau national du fait d’une réduction considérable de la survenue de la principale complication : le pneumothorax, c’est-à-dire le remplissage d’air dans la cavité pleurale, entre les poumons et la cage thoracique. Ainsi, avec cette procédure en deux temps, le taux de pneumothorax est passé de 26% à 5%. – En ce qui concerne l’anesthésie, l’anesthésiste n’emploie pas de curare, qui est un myorelaxant. De ce fait, les patients respirent normalement au réveil. L’opération n’est pas réalisée en ambulatoire afin de surveiller l’apparition d’un éventuel pneumothorax et la durée d’hospitalisation est de 3 nuits avec un repos strict au lit de 24 heures. – La première consultation de suivi a lieu un mois après la sortie de l’hôpital, puis trois autres à 3, 6 et 12 mois. -Si le patient n’est pas amélioré par la technique, « je pratique une endoscopie sous anesthésie générale afin de vérifier que les valve sont correctement implantées », ajoute le Dr Egenod. Les autres causes de ré-intervention sont maintenant assez exceptionnelles et peuvent être dues à un pneumothorax qui ne se résorbe pas en dépit d’un drainage ou des épisodes infectieux répétés du fait de l’accumulation de sécrétions derrière la valve. -Ce traitement est très bien toléré, ce qui peut paraître surprenant lorsque l’on place un corps étranger sur des bronches inflammatoires. Exceptionnellement, des granulomes, des réactions inflammatoires, se créent, nécessitant une ré-intervention. |
Un haut niveau de preuve scientifique
« Nous rassurons les malades », tient à préciser l’expert. « Les valves sont une technique de réduction de volume de l’emphysème qui a le plus haut niveau de preuve scientifique. Mais nous tempérons l’enthousiasme des patients en leur disant que tous ne sont pas candidats, qu’il existe, malgré les critères de sélection établis, des malades non répondeurs à la technique et que le bénéfice est variable selon les personnes ».
Ce traitement devra être évoqué par le médecin chez tous les malades emphysémateux dès lors que le volume résiduel dépasse 175%. A l’inverse, les patients ne doivent pas hésiter à suggérer cette solution potentielle à leur médecin, lequel n’a pas toujours connaissance de la présence d’un centre « implanteur » géographiquement proche.
De nombreux centres hospitaliers universitaires (CHU) pourront réaliser ce traitement.
Hélène Joubert, journaliste. Merci au Dr Egenod pour ses explications.
Références :
* Avis CNEDiMTS 26 février 2019
Traitement de l’emphysème pulmonaire sévère (BPCO de stade III) ou très sévère (BPCO de stade IV), hétérogène ou homogène, du lobe supérieur et/ou inférieur, chez des patients très distendus (VR>175 %), avec une ventilation collatérale nulle à minimale, handicapés dans leur vie quotidienne (Score ≥2 au questionnaire modifié du Medical Research Council), sans comorbidités sévères et/ou instables, ayant bénéficié d’une réhabilitation respiratoire, et sous traitement médical optimal. Lien
Crédit photo : PulmonX